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三级医师查房记录模板

首次查房记录

患者姓名[具体姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，因“[主诉内容]”于[入院日期]收入本科。

一、住院医师汇报病史

1.现病史：患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[发作特点]，曾于外院就诊，行[外院检查项目]，结果提示[外院检查结果]，给予[外院治疗措施]，症状[缓解或未缓解情况]。为进一步诊治来我院，门诊以“[初步诊断]”收入院。自发病以来，患者精神[精神状态]，食欲[食欲情况]，睡眠[睡眠情况]，大小便[大小便情况]，体重[体重变化情况]。

2.既往史：既往有[既往疾病名称]病史[具体时长]，规律服用[治疗药物名称]，病情控制[控制情况]。否认[其他重要疾病]等病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

3.个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，[职业情况]，工作环境[工作环境情况]。

4.家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

5.体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。发育正常，营养[营养状况]，神志清楚，精神[精神状态]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音[具体次数]次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：入院后急查血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L；凝血功能：PT[具体数值]s，APTT[具体数值]s，FIB[具体数值]g/L；生化全套：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，血糖[具体数值]mmol/L，血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml，肌红蛋白[具体数值]ng/ml，CK-MB[具体数值]U/L；BNP[具体数值]pg/ml；心电图：[心电图描述]；胸部CT：[胸部CT结果]。

二、主治医师查房意见

1.病情分析：根据患者的现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，目前考虑诊断为[主要诊断]。患者以[主要症状]为主要表现，结合心电图及心肌损伤标志物等检查，需高度警惕[相关严重疾病]的可能。同时，患者存在[其他基础疾病]，可能会影响病情的发展及治疗效果。目前患者病情尚不稳定，需要密切观察生命体征及病情变化。

2.进一步检查：为明确诊断及评估病情，建议完善[进一步检查项目]，如心脏超声了解心脏结构及功能，动态心电图监测了解心律失常情况，冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况等。同时，复查血常规、生化全套、凝血功能等指标，观察病情变化。

3.治疗方案：目前治疗上给予[具体治疗措施]，如卧床休息，持续心电监护、吸氧，维持水电解质平衡。药物治疗方面，给予[药物名称及剂量]抗血小板聚集，[药物名称及剂量]调脂稳定斑块，[药物名称及剂量]改善心肌供血，[药物名称及剂量]控制心室率等。根据病情变化及时调整治疗方案。

4.医患沟通：向患者及家属详细交代病情，告知目前诊断、治疗方案及可能出现的风险，如病情加重、心律失常、心力衰竭等，取得患者及家属的理解和配合。

三、主任医师查房意见

1.诊断分析：同意目前的诊断考虑，但需进一步鉴别诊断。患者虽有[主要症状]，但要排除[鉴别诊断疾病]等情况。[鉴别诊断疾病1]多有[相关特点]，该患者目前[不符合该疾病特点的情况]，但仍需进一步观察。[鉴别诊断疾病2]常有[典型表现]，可通过[相关检查]进一步排除。目前诊断需综合各项检查结果动态判断。

2.检查指导：对于进一步检查，除了主治医师提出的项目外，还应考虑进行[其他检查项目]，如心脏磁共振成像（CMR），它对于心肌病变的诊断有重要价值，有助于明确心肌损伤的范围和程度。同时，完善基因检测，了解是否存在遗传性心血管疾病的可能，为后续治疗及家族遗传咨