腰椎间盘突出症门诊_住院病历模板.docxVIP

腰椎间盘突出症门诊/住院病历模板

（依据《病历书写基本规范》及骨科诊疗指南编制）

一、基本信息

项目

内容

姓名

________

性别

□男□女

年龄

____岁

民族

________

职业

________

婚姻状况

□已婚□未婚□离异□丧偶

身份证号

________________________

联系电话

________________________

就诊日期

____年____月____日____时____分

就诊类型

□门诊□急诊□住院（住院号：________）

主诉

腰痛伴下肢放射痛/麻木____天/月/年，加重____天

二、现病史

发病诱因：□无明显诱因□劳累（如长期弯腰、久坐）□外伤（如跌倒、撞击）□受凉□搬重物□其他：________

症状特点：

腰痛部位：□腰骶部□下腰部□左侧腰部□右侧腰部□弥漫性腰部

疼痛性质：□钝痛□刺痛□胀痛□放射性疼痛（放射至□臀部□大腿后侧□小腿外侧□足背□足底）

疼痛程度：VAS评分____分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛），□静息时痛□活动时加重□夜间痛醒

伴随症状：□下肢麻木（部位：________）□下肢无力（如行走跛行）□大小便障碍（□尿失禁□尿潴留□排便困难）□鞍区麻木

加重与缓解因素：

加重因素：□弯腰□久坐□久站□咳嗽/打喷嚏□翻身

缓解因素：□平卧休息□佩戴腰围□热敷□药物（药物名称：________）

诊疗经过：

外院就诊情况：□未就诊□曾于____医院就诊，行□腰椎X线□CT□MRI检查，诊断为“”，予□药物治疗（药物：）□理疗□牵引治疗，效果□好转□无改善□加重

自行用药情况：□未用药□服用□非甾体抗炎药（如布洛芬）□肌肉松弛剂□中成药，效果：________

三、既往史、个人史及家族史

既往史：

既往疾病：□高血压（病史____年，血压控制：）□糖尿病（病史____年，血糖控制：）□冠心病□腰椎手术史（手术时间：，术式：）□其他：________

过敏史：□无过敏史□对________（药物/食物）过敏

个人史：

职业特点：□长期久坐（如办公室职员、司机）□长期弯腰劳作（如搬运工、农民）□长期站立□其他：________

生活习惯：□吸烟（支/天，烟龄____年）□饮酒（两/天，酒龄____年）□缺乏运动□经常熬夜□其他：

家族史：

□无特殊家族史□家族中有□腰椎疾病□骨关节病□遗传性疾病患者（关系：，疾病：）

四、体格检查

一般情况：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，身高____cm，体重____kg，BMI____kg/m2，神志清，精神可，步入病房/轮椅推入，查体合作。

专科检查（腰椎及下肢）：

脊柱外观：□生理曲度正常□腰椎生理曲度变直□腰椎侧凸（凸向□左侧□右侧）□脊柱活动受限（前屈____°，后伸____°，左侧屈____°，右侧屈____°，旋转____°）

压痛与叩击痛：□腰骶部压痛（+）□棘突叩击痛（+）□椎旁肌肉压痛（+）□直腿抬高试验（左侧____°阳性，右侧____°阳性）□加强试验（左侧+/-，右侧+/-）□股神经牵拉试验（左侧+/-，右侧+/-）

下肢感觉：□双侧下肢感觉对称□左侧□大腿□小腿□足部感觉减退□右侧□大腿□小腿□足部感觉减退

下肢肌力：

部位

左侧肌力

右侧肌力

髋屈肌

____级

____级

膝伸肌

____级

____级

踝背伸肌

____级

____级

踝跖屈肌

____级

____级

反射：□膝反射（左侧对称引出，右侧对称引出）□踝反射（左侧对称引出，右侧对称引出）□病理征（Babinski征：左侧-/+，右侧-/+）

其他：□足下垂（左侧+/-，右侧+/-）□间歇性跛行（行走____米后出现下肢疼痛麻木，休息____分钟后缓解）

五、辅助检查

腰椎X线片（____年____月____日，我院/外院）：

表现：腰椎生理曲度□变直□消失，□L3-L4□L4-L5□L5-S1椎间隙□狭窄□不对称，□椎体骨质增生□椎体边缘骨赘形成，□无椎体压缩性骨折，□骶髂关节未见明显异常。

腰椎CT（____年____月____日，我院/外院，编号：________）：

表现：□L3-L4□L4-L5□L5-S1椎间盘□膨出□突出（突出方向：□中央型□左侧旁中央型□右侧旁中央型□左侧椎间孔型□右侧椎间孔型），突出物大小约____mm×____mm，□压迫硬膜囊□压迫左侧