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(血透室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理目标

透析治疗有效率

确保患者的透析充分性，单次透析治疗中尿素清除率（URR）达60%以上，尿素下降率（URR）达60%以上，于每个透析周期结束时，Kt/V平均值＞1.2。通过提高透析治疗有效率，保证患者体内毒素清除效果，改善患者临床症状，提高生活质量，减少因毒素蓄积引发的并发症。

降低感染发生率

严格把控血透室感染防控各个环节，将血管通路相关血流感染率控制在0.5次/千透析日以下，dialysis-associatedperitonitisrate（对于腹膜透析相关情况）每年少于0.3次/患者。有效避免因感染导致患者住院时间延长、治疗费用增加以及脏器功能损害等不良后果，提升患者生存率和生活质量。

血管通路维护质量

自体动静脉内瘘成熟使用率达到80%以上，血栓发生率低于5%。良好的血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，维持血管通路的长期通畅能够为透析治疗提供充足的血流量，保障透析治疗顺利进行，降低患者因血管通路问题频繁住院干预的概率。

医疗事故发生率控制

将严重医疗差错事故发生率严格控制为0，一般医疗差错发生率控制在1%以内。减少医疗事故不仅可以保障患者的生命安全和身体健康，还能提升医院整体形象和患者满意度，有利于血透室医疗服务的稳定开展。

透析设备安全运行率

透析设备完好率达到100%，定期维护保养合格率达到100%，故障维修及时率达到100%。确保透析设备持续稳定运行是保证透析治疗质量与患者安全的基础，可避免因设备故障导致透析治疗中断或治疗效果不佳的情况发生。

质量考核标准

透析治疗质量考核

-透析剂量评估：每月对患者进行尿素氮、肌酐等指标监测，按照Kt/V和URR标准计算透析剂量，分析透析充分性数据。对于不达标患者建立专项档案，深入排查原因，包括透析时间、血流量、透析器类型及膜面积等，并依据问题制定针对性透析方案调整计划。

-患者症状观察：仔细观察患者透析过程中是否存在恶心、呕吐、头痛、肌肉痉挛等失衡综合征表现以及是否有低血压、高血压、心律失常等心血管并发症情况。记录症状发生频率、严重程度及处理效果。根据患者症状表现，及时调整透析参数，如适当降低超滤速度、调整透析液成分等，以减轻透析不良反应。

-营养状况评估：每季度采用主观全面评定法（SGA）、血清白蛋白、血红蛋白等指标综合评估患者营养状况。对于出现营养不良的患者，制定个体化营养支持计划，包括饮食指导、补充蛋白质和维生素等，定期随访评估营养改善效果。

感染防控质量考核

-环境卫生监测：每周进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养检测，每季度进行透析用水和透析液的内毒素及细菌检测。严格依据《医院消毒卫生标准》进行结果判定，当监测指标超出规定范围时，立即查找污染源，加强消毒措施，如增加空气消毒频次、更换消毒剂种类等，并对整改效果进行跟踪复查。

-手卫生执行：采取不定期抽查和视频监控相结合的方式，观察医务人员手卫生执行情况。正确记录洗手和手消毒的时机、方法及频次，对于执行不到位的人员及时进行培训和再教育，设立手卫生执行奖励机制，对表现优秀的人员给予适当奖励。

-血管通路感染防控：每月统计血管通路相关血流感染病例数，对感染患者的病例进行详细调查分析，包括穿刺部位情况、无菌操作过程、换药频率等。针对存在的问题，开展针对性培训，加强穿刺部位护理规范，对于穿刺点渗血、红肿等情况要及时处理，提高血管通路感染防控水平。

血管通路维护质量考核

-内瘘功能评估：每两月使用血管超声检查内瘘血流量、血管内径、有无狭窄或血栓形成等情况。根据评估结果分级管理内瘘，对于轻度狭窄患者，指导其进行内瘘保护训练，如握力训练等；对于中度以上狭窄患者，及时安排介入治疗或外科手术修复，并做好术后随访。

-内瘘护理规范：检查护理人员对内瘘穿刺手法、压迫止血时间及力度的掌握情况，查看患者内瘘部位有无渗血、血肿、硬结等。严格督促护理人员按照操作规程进行内瘘护理，定期组织内瘘穿刺技能培训和考核，提高护理人员操作水平。

-中心静脉导管护理：查看中心静脉导管固定是否牢固、有无扭曲受压，敷料是否清洁干燥，以及封管操作是否规范。每周统计中心静脉导管相关并发症发生率，如感染、血栓等，对于发生并发症的患者及时处理并分析原因，改进护理措施。

医疗安全管理考核

-医疗差错事故报告：建立健全医疗差错事故报告制度，鼓励医务人员主动上报医疗差错事故。对于隐瞒不报的人员给予相应处罚。对发生的各类医疗差错事故进行详细调查分析，制定切实可行的防范措施，定期组织全体人员学习医疗差错事故案例，提高风险防范意识。

-透析医嘱执行：不定期检查透析医嘱查对和执行情况，查看医嘱录入是否准确、药物使用