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医院高警示药品管理制度及目录（2023年修订版）

第一章总则

第一条制定目的

为规范高警示药品的采购、储存、调配、使用等全流程管理，降低用药错误风险，保障患者用药安全，依据《医疗机构高警示药品风险管理规范（2023版）》及国家卫生健康委相关要求，结合本院实际制定本制度。

第二条定义与适用范围

高警示药品：指一旦使用不当发生用药错误，会对患者造成严重伤害甚至危及生命的药品。

适用范围：本制度适用于本院各临床科室、药学部、采购部门等涉及高警示药品管理与使用的所有部门及人员。

第三条管理原则

实行“分级分类、全程管控、风险预警、持续改进”的管理原则，建立多部门协同的高警示药品管理体系。

第二章组织架构与职责

第四条管理组织

成立由医务部、药学部、护理部、质控部及临床科室代表组成的高警示药品管理小组，负责制度修订、目录更新、培训考核及监督检查。

第五条部门职责

药学部：负责高警示药品的采购审核、储存管理、调配复核、信息维护及合理用药指导，每季度开展专项检查。

临床科室：严格执行高警示药品使用规范，落实双人核对制度，及时上报用药差错及不良反应。

医务部：负责组织培训考核，将高警示药品使用管理纳入医疗质量考核指标。

护理部：规范护理人员给药操作流程，加强执行环节的质量控制。

第三章全流程管理规范

第六条采购与入库管理

严格按照国家药品采购相关规定采购，优先选择质量有保障、包装规范的药品，杜绝不合格药品入库。

入库时需双人核对药品名称、规格、数量、有效期、生产厂家等信息，重点核查高浓度电解质、麻醉药品等A级高警示药品的批号与验收报告。

第七条储存与养护管理

分区存放：设置专门的高警示药品储存区域，采用红色标识牌区分，A级药品需单独上锁存放，实行双人双锁管理。

温湿度控制：按照药品说明书要求控制储存温湿度，定期监测并记录，对需冷藏的高警示药品（如部分胰岛素制剂）确保冷链不间断。

效期管理：实行“先进先出、近效期先出”原则，每月对高警示药品进行效期核查，近3个月到期药品及时预警并调整使用计划。

第八条调配与发放管理

药师调配高警示药品时需严格审核处方，对A级药品实行双人复核，确保处方剂量、给药途径等符合规范。

发放时需向取药人员明确告知药品风险及使用注意事项，留存双人核对记录。

第九条临床使用管理

处方开具：医师开具高警示药品处方时需详细注明用药指征、剂量、疗程及监测要求，对A级药品处方实行专项审核。

给药操作：护理人员给药前需双人核对患者信息及药品信息，静脉输注高浓度电解质、抗心律失常药等药品时需严格控制滴速，进行床边监护。

用药监测：对使用高警示药品的患者进行重点监测，如使用抗凝药需监测凝血功能，使用降糖药需监测血糖，及时处理异常情况。

第十条信息化管理

依托医院信息系统建立高警示药品管理模块，实现采购、库存、处方审核、用药监测等全流程信息化追溯。

对A级高警示药品处方设置强制审核程序，对超剂量、超适应证用药自动预警，需医师二次确认后方可调配。

第十一条异常情况处理

发生高警示药品用药差错或不良反应时，当事人需立即采取救治措施，同时上报科室负责人及药学部，24小时内完成《高警示药品安全事件报告表》填报。

管理小组每季度对上报事件进行汇总分析，查找风险隐患，制定改进措施并跟踪落实。

第四章培训与考核

第十二条培训要求

每年组织不少于2次高警示药品专项培训，内容包括管理制度、目录更新、风险防范及应急处理等，新入职人员需经考核合格后方可独立从事相关工作。

对新增或调整的高警示药品，及时开展专题培训，确保相关人员掌握用药规范。

第十三条考核评估

将高警示药品管理知识纳入医护人员年度考核，考核不合格者暂停相关药品使用权限，经补考合格后恢复。

第五章高警示药品分级目录（2023年修订）

第十四条A级高警示药品（极高风险）

药物类别

代表药物

管理要求

高浓度电解质

10%氯化钠注射液、10%氯化钾注射液、25%高渗葡萄糖注射液、50%葡萄糖注射液

双人双锁储存，专用处方，静脉输注时需心电监护

胰岛素制剂

重组人胰岛素注射液（皮下/静脉用）

冷藏储存，严格核对剂量，监测血糖

麻醉药品

依托咪酯、吗啡（静脉用）、舒芬太尼

执行特殊管理药品规定，专用账册，双人核对

抗心律失常药（静脉用）

利多卡因注射液

给药时监测心率、心律

灭菌注射用水

≥100mL灭菌注射用水（注射/冲洗用）

严格区分给药途径，禁止静脉推注

强心药（静脉用）

地高辛注射液、去乙酰毛花苷注射液

给药前监测心率，剂量精确到0.1mg

抗栓药（非肠道用）

肝素钠注射液、低分子肝素钙注射液

监测凝血功能，标记注射部位

抗肿瘤药物（静脉用）

多柔比星注射液、表柔比星注射液

专用调配区域，防护操作，