脊柱损伤个案护理.docx

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。于2025年7月10日14时左右在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部先着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，伴双下肢麻木、无力，无法站立和翻身。被工友紧急送往我院，于当日16时入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。主诉腰背部持续性剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为8分，双下肢麻木、无力，感觉减退，左下肢肌力1级，右下肢肌力2级，鞍区感觉消失，大小便失禁。