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护理计划制定查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，65岁，因“持续性胸痛3小时”于2025年7月20日入院。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，平日血压波动在130-140/80-90mmHg。有吸烟史40年，每日20支，未戒烟。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。无药物过敏史。

（二）病情描述

患者3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，伴大汗、烦躁不安，疼痛向左肩背部放射，恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。自行服用硝酸甘油片（0.5mg舌下含服）2次后症状未缓解，家属遂送至我院急诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

心电图检查：入院时心电图示窦性心动过速，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。

实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白180ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I1.2ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。血常规：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒）。电解质：钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L）。

影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。心脏超声示左心室前壁运动减弱，左心室射血分数55%（参考值50%-70%）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血、坏死有关

患者入院时胸骨后压榨性疼痛，VAS评分7分，且疼痛持续不缓解，符合该护理问题的诊断依据。

（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失衡有关

患者因急性心肌梗死导致心肌功能受损，入院后稍作活动即感胸闷、乏力，目前卧床休息，无法自主完成日常活动如洗漱等，存在活动无耐力的情况。

（三）焦虑：与疾病突发、担心预后有关

患者表现出烦躁不安，多次向医护人员询问病情严重程度及治疗效果，对疾病的预后感到担忧，存在明显的焦虑情绪。

（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等

急性心肌梗死患者在发病后24小时内易出现心律失常，随着病情进展，还可能出现心力衰竭、心源性休克等严重并发症，结合患者目前的病情，存在这些潜在并发症的风险。

（五）知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关

患者及家属对急性心肌梗死的病因、诱因、治疗方法、康复期注意事项等知识缺乏了解，多次询问相关问题，如饮食禁忌、何时能下床活动等。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取舒适的体位，减少疼痛刺激。

目标：患者在入院24小时内疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下；疼痛发作频率减少，直至疼痛消失。

（二）针对活动无耐力

护理计划：根据患者的病情制定个性化的活动计划，逐步增加活动量；监测患者活动时的生命体征变化，如心率、血压、呼吸等；提供必要的协助，满足患者的生活需求。

目标：患者在入院72小时内能够在床上进行简单的肢体活动，如翻身、屈伸四肢等；1周内能够在床边坐起，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走，活动时无明显不适。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗进展及成功案例，增强其治疗信心；为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。

目标：患者在3天内焦虑情绪得到缓解，情绪逐渐稳定；能够积极配合治疗和护理工作，主动表达自己的需求和感受。

（四）针对潜在并发症

护理计划：严密监测患者的生命体征、心电图变化，及时发现心律失常等并发症的早期迹象；观察患者的尿量、意识状态、皮肤黏膜颜色等，判断是否出现心力衰竭、心源性休克等；遵医嘱给予抗心律失常、改善心功能等药物，做好急救准备工作。

目标：患者住院期间不发生严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症；若出现并发症，能