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肌性斜颈个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，10个月，因“发现头颈部向左侧倾斜8月余”于2024年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，出生后48小时因“黄疸”在当地医院住院治疗3天（具体治疗不详）。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史，母亲孕期无特殊病史及用药史。

（二）现病史

患儿家长于出生后2个月无意中发现其头颈部向左侧倾斜，左侧颈部可触及一质硬包块，约1.5cm×1.0cm大小，无红肿、压痛。当时未予重视，未行特殊处理。随着患儿生长发育，头颈部倾斜逐渐明显，竖头时下颌偏向右侧，头转向右侧受限，平卧时喜偏向左侧，喂奶时左侧乳房喂养困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧先天性肌性斜颈”收入院。患儿自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重增长良好，目前体重8.5kg，身长72cm。

（三）既往史

否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

（四）体格检查

T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。左侧胸锁乳突肌中下段可触及一梭形肿块，大小约2.0cm×1.2cm，质地坚硬，边界清楚，无压痛，与皮肤无粘连。头颈部向左侧倾斜，下颌偏向右侧，头向右侧旋转最大角度约30°（正常约90°），向左侧旋转约80°；左侧侧屈受限，最大角度约15°（正常约45°），右侧侧屈约40°。双侧肩部对称，未见明显高低肩。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。其余系统检查未见明显异常。

（五）辅助检查

颈部超声检查（2024年3月8日，我院门诊）：左侧胸锁乳突肌中下段可见一异常回声区，大小约2.1cm×1.3cm，边界清晰，内部回声不均匀，呈低回声改变，CDFI示其内可见少量血流信号。右侧胸锁乳突肌未见明显异常。

X线检查（2024年3月9日，我院门诊）：颈椎正侧位片示颈椎生理曲度存在，各椎体形态、大小正常，椎间隙未见明显狭窄，未见骨质异常改变。

血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查均在正常范围内。

（六）评估总结

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为左侧先天性肌性斜颈。目前患儿主要存在左侧胸锁乳突肌挛缩、颈部活动受限，尚未出现明显的面部不对称及颈椎畸形。

二、护理问题与诊断

（一）颈部活动受限

与左侧胸锁乳突肌挛缩、肿块形成有关。患儿头向右侧旋转及左侧侧屈明显受限，旋转角度仅30°，侧屈角度15°，无法完成正常的颈部活动。

（二）躯体移动障碍

与颈部肌肉挛缩导致头部姿势异常有关。患儿因头颈部持续向左侧倾斜，在翻身、坐起等躯体移动过程中姿势不协调，影响其正常活动。

（三）家长焦虑

与对疾病预后担忧、缺乏相关护理知识有关。家长担心患儿病情会影响生长发育，出现面部畸形、颈椎问题等，对治疗及护理方法不了解，表现出明显的焦虑情绪。

（四）潜在并发症：面部不对称、颈椎侧弯

由于长期头颈部姿势异常，可能导致双侧面部发育不均衡，出现面部不对称；同时，颈椎长期处于异常受力状态，易引发颈椎侧弯。

（五）知识缺乏（家长）

缺乏关于肌性斜颈的病因、治疗方法、康复训练及预后等方面的知识。家长在患儿发病初期未及时采取有效措施，对疾病的认知不足，影响患儿的早期干预。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患儿颈部活动度有所改善，头向右侧旋转角度达到45°，左侧侧屈角度达到25°。

家长焦虑情绪得到缓解，能够配合医护人员进行治疗和护理。

家长掌握至少2种基础的颈部矫正手法。

（二）中期目标（入院3-4周）

患儿颈部活动度明显改善，头向右侧旋转角度达到60°，左侧侧屈角度达到35°。

左侧胸锁乳突肌肿块缩小，大小控制在1.5cm×0.8cm以内。

家长能够熟练进行家庭康复训练，掌握相关注意事项。

（三）长期目标（出院后3个月）

患儿颈部活动基本恢复正常，头向右侧旋转角度达到80°以上，左侧侧屈角度达到40°以上。

左侧胸锁乳突肌肿块消失，肌肉弹性恢复良好。

未出现面部不对称、颈椎侧弯等并发症。

家长能够持续坚持家庭康复训练，定期带患儿复查。

四、护理过程与干预措施

（一）体位护理

睡眠体位调整：指导家长将患儿放置于仰卧位，在其头部左侧垫一软枕，使头部尽量向右侧倾斜，下颌转向左侧，以牵拉左侧胸锁乳突肌。同时，在患儿床的右侧放置色彩鲜艳的玩具或悬挂音乐铃，吸引患儿主动将头部转向右侧。每天保持此体位睡眠不少于12小时。

喂养体位调整：喂奶时，母亲采取右侧卧位喂养，使患儿在吃奶过程中头部自然向右侧旋转、左侧侧屈，以达到牵拉肌肉的目的。人工喂养时，将奶瓶从患儿右