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急救护理教学查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，退休工人。有高血压病史8年，最高血压达170/105mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，有30年吸烟史，每日吸烟20支，偶尔饮酒。

（二）发病情况

患者于2025年7月15日08:30在家中做家务时，突然出现胸骨后剧烈压榨性疼痛，呈持续性，向左肩及左上肢放射，伴有大汗淋漓、胸闷、气促、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约100ml。家属立即拨打120，于09:10送至我院急诊科。患者自述发病前无明显诱因，疼痛程度剧烈，无法忍受，休息及含服硝酸甘油片（0.5mg）后症状未缓解。

（三）入院检查与评估

体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，急性痛苦病容，被迫卧位。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查

（1）心电图：入院时急查心电图示窦性心动过速，V1-V5导联ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，可见病理性Q波。

（2）实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）850U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L，肌红蛋白350ng/ml，肌钙蛋白I3.5ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，国际标准化比值1.05。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶55U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖6.5mmol/L。

（3）影像学检查：床旁胸部X线片示双肺纹理增多、增粗，心影大小正常。床旁心脏超声示左心室前壁、前间壁运动幅度减低，左心室射血分数45%。

（四）初步诊断

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为：1.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；2.高血压病2级（很高危）；3.心功能不全（Killip分级Ⅱ级）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关

患者胸骨后剧烈压榨性疼痛，疼痛评分达8分（数字评分法），且持续不缓解，严重影响患者的舒适度和情绪。

（二）活动无耐力与心肌氧的供需失衡、心功能下降有关

患者因心肌梗死导致心功能受损，稍活动即出现胸闷、气促，无法自主完成日常活动，如翻身、坐起等。

（三）气体交换受损与肺循环淤血、肺通气及换气功能障碍有关

患者口唇轻度发绀，血氧饱和度92%（未吸氧状态），双肺可闻及散在湿性啰音，存在气体交换受损的情况。

（四）焦虑与突发疾病、疼痛剧烈、担心预后有关

患者表现出紧张、恐惧，频繁询问病情，对治疗和康复缺乏信心。

（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、心室壁瘤等

急性心肌梗死患者在发病后数小时至数天内易出现各种并发症，需密切监测和预防。

（六）知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关

患者及家属对疾病的相关知识认识不足，如饮食、用药、活动等方面的注意事项。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛：胸痛

护理目标

（1）患者在30分钟内疼痛评分降至4分以下。

（2）24小时内疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。

护理措施

（1）立即给予患者绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺激。

（2）遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射止痛，必要时15-30分钟后可重复使用，同时观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。

（3）给予鼻导管吸氧，流量2-4L/min，改善心肌缺氧，缓解疼痛。

（4）持续心电监护，密切观察患者心率、心律、血压、血氧饱和度变化，以及疼痛的性质、部位、程度、持续时间及伴随症状。

（5）建立静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注，根据血压调整滴速，扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解疼痛。

（二）针对活动无耐力

护理目标

（1）患者在住院期间能耐受床上轻微活动，如翻身、活动四肢等，无明显不适。

（2）出院前能在床边坐起、站立及短距离行走，不出现胸