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急性腹泻个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，已婚，职业为建筑工人。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。平时饮食不规律，常在外就餐。

（二）发病过程

患者于2025年7月15日晚进食路边摊烧烤（包括烤羊肉串、烤鸡翅、冰镇啤酒等）后，次日凌晨3点左右出现腹痛，呈阵发性脐周绞痛，随后出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液及脓血，共排便5次，量较多，每次约200-300ml。伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约150ml，无咖啡样物。自测体温37.8℃，自觉乏力、头晕。因症状持续不缓解，于7月16日上午9点前来我院急诊就诊，门诊以“急性腹泻”收入院。

（三）入院时评估

症状与体征

体温：38.2℃

脉搏：98次/分

呼吸：20次/分

血压：95/60mmHg

神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇略干燥。

腹部平坦，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。

眼窝无明显凹陷，四肢温暖，无发绀。

实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

粪便常规：外观为黄色稀水样便，镜检可见少量白细胞（3-5个/HP），无红细胞、虫卵及阿米巴原虫。

粪便培养：待回报（入院后第2天回报为大肠埃希菌生长）。

血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐75μmol/L。

辅助检查

腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足：与腹泻、呕吐导致体液丢失过多有关

诊断依据：患者腹泻共5次，量较多，每次约200-300ml，呕吐2次，量约150ml；血压95/60mmHg，略低于正常；皮肤弹性稍差，口唇略干燥；血生化提示血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，均低于正常范围。

（二）营养失调：低于机体需要量，与腹泻、呕吐导致进食减少、消化吸收障碍有关

诊断依据：患者发病后因腹痛、恶心、呕吐，进食明显减少；腹泻导致营养物质吸收障碍；患者自觉乏力，精神萎靡。

（三）舒适改变：与腹痛、腹泻有关

诊断依据：患者有阵发性脐周绞痛，腹泻频繁，共排便5次，影响休息和日常生活。

（四）体温过高：与肠道感染有关

诊断依据：患者体温38.2℃，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，粪便培养为大肠埃希菌生长。

（五）焦虑：与疾病突发、担心病情预后有关

诊断依据：患者对突发的腹泻、腹痛症状感到紧张，多次询问医护人员病情严重程度及何时能康复。

（六）知识缺乏：缺乏急性腹泻的防治知识及饮食、护理相关知识

诊断依据：患者平时饮食不规律，常在外就餐，此次因进食不洁食物发病；入院后对腹泻期间的饮食禁忌、补液注意事项等不了解。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足

护理计划：密切监测患者生命体征、出入量；遵医嘱给予补液治疗，纠正水、电解质紊乱。

目标：24小时内患者血压恢复至110/70mmHg左右，皮肤弹性、口唇湿润度恢复正常；48小时内血电解质（钾、钠、氯）恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L）。

（二）针对营养失调

护理计划：指导患者合理饮食，从流质饮食逐渐过渡到半流质、软食；必要时遵医嘱给予营养支持。

目标：患者3天内进食量逐渐增加，乏力症状缓解；1周内体重无明显下降。

（三）针对舒适改变

护理计划：观察腹痛、腹泻的性质、次数、量等变化；遵医嘱给予解痉、止泻药物；提供舒适的休息环境。

目标：24小时内患者腹痛症状减轻，腹泻次数减少至3次以内；48小时内腹痛基本缓解，腹泻次数减少至1-2次或恢复正常排便。

（四）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化；遵医嘱给予抗感染、降温治疗；做好基础护理，促进散热。

目标：24小时内患者体温降至37.5℃以下；72小时内体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，耐心解答其疑问；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及预后情况。

目标：24小时内患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理；48小时内患者情绪稳定，对疾病预后有正确认识。

（六）针对知识缺乏

护理计划：向患者讲解急性腹泻的病因、预防措施、饮食注意事项、用药知识及护理要点等。

目标：患者出院前能复述急性腹泻的防治知