机构老年康复评估方案.docVIP

方案资料

方案资料

PAGE#/NUMPAGES#

方案资料

机构老年康复评估方案

一、护理目标

核心监测：康复评估覆盖率100%，功能衰退预警识别率≥95%，评估频次达标率100%；

功能维持：躯体、认知、心理等核心功能衰退速率延缓85%，无因评估遗漏导致的康复延误或安全事件；

康复促进：通过精准评估制定个性化干预方案，提升日常活动自理能力与社会参与度，降低失能风险70%；

家属指导：家属掌握康复评估配合要点、功能训练辅助方法与风险识别技巧，护理胜任率≥90%，形成“评估-干预-随访”闭环康养体系。

二、监测内容与频率

（一）基础评估（所有机构老年人群适用）

核心功能评估：

躯体功能：每日观察肢体活动度（关节屈伸、平衡能力）、行走能力（独立行走/需辅助/无法行走）、日常活动自理能力（穿衣、洗漱、进食、如厕），采用巴氏指数（BI）评分，≤60分为需重点干预；

认知功能：每周采用简易精神状态检查表（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）评估记忆力、定向力、注意力，MoCA＜26分提示认知功能下降；

心理状态：每月通过老年抑郁量表（GDS-15）评估情绪状态，≥8分提示存在抑郁倾向，结合主观情绪表达（焦虑、烦躁、沉默）记录；

营养状态：每周测量体重，评估进食情况（食欲、吞咽功能），采用微型营养评估（MNA），＜17分为营养不良风险。

健康基础监测：

生命体征：每日测量血压（90-140/60-90mmHg）、心率（60-100次/分）、体温（36.0-37.2℃），记录波动情况；

基础病控制：每日评估血糖（3.9-7.8mmol/L）、血脂等慢病指标，记录用药依从性与副作用；

疼痛评估：采用数字评分法（NRS0-10分），每日记录疼痛部位、程度，≥5分为需干预。

（二）专项评估（按功能风险分层）

低危人群（BI≥80分、MoCA≥26分、无基础病或控制稳定、自主活动能力强）：基础评估每月1次，重点关注功能维持，无需额外专项检查。

中危人群（BI60-79分、MoCA20-25分、1-2种基础病、部分活动依赖辅助）：基础评估每周1次，专项评估每3周1次，包括：平衡功能测试（伯格平衡量表BBS）、肌肉力量评估（徒手肌力检查MMT）、吞咽功能筛查（洼田饮水试验）、跌倒风险评估（Morse跌倒风险评估量表）。

高危人群（BI＜60分、MoCA＜20分、≥3种基础病/失能/认知障碍/术后恢复期/跌倒史）：基础评估每日1次，专项评估每2周1次，包括：运动功能详细评估（Fugl-Meyer运动功能评分）、认知域细分评估（记忆、执行、语言功能）、心理干预效果评估、压疮风险评估（Braden量表）、深静脉血栓风险评估（Caprini评分）。

特殊人群专项评估：

术后康复老人：术后1周内每日评估手术部位愈合情况、关节活动度、肌力恢复，术后2-4周增加康复训练耐受度评估；

认知障碍老人：每日评估定向力、沟通能力、行为异常（冲动、走失倾向），每周评估日常生活能力依赖程度；

卧床失能老人：每日评估压疮风险、肺部感染风险（咳嗽排痰能力）、肢体挛缩情况，每2周评估营养状况与排便功能。

（三）实验室与器械检查

基础检查：新入住老人行血常规、肝肾功能、血糖血脂、胸片、心电图检查，建立健康基线；

专项检查：中高危人群每6个月行骨密度（DXA）、关节影像学检查（X线/超声）、认知相关检查（头颅MRI），术后老人根据手术类型行针对性复查（如骨折术后X线）；

深度检查指征：功能短期内急剧下降（BI下降≥10分/月）、认知评分骤降≥3分、突发疼痛加剧、出现呼吸困难、意识障碍或跌倒、压疮等并发症。

三、针对性护理措施

（一）核心原则

评估先行、分层干预、功能导向、安全第一，遵循“个性化适配、循序渐进、多学科协同”，兼顾康复效果与老人耐受性。

（二）分维度护理措施

1.躯体功能康复干预

运动训练：

低危人群：每日30分钟自主运动（散步、太极、哑铃操），每周5次，重点维持肌肉力量与平衡；

中危人群：由康复师指导，每日2次运动训练（平衡训练：靠墙静站、跨越障碍；肌力训练：弹力带抗阻、直腿抬高；关节活动训练：被动/主动屈伸），每次20分钟，避免过度负重；

高危人群：家属协助进行床边康复，每日2-3次（肢体被动活动、翻身拍背、坐位平衡训练），每次15分钟，逐步增加主动训练比例。

日常生活能力训练：

中高危人群：模拟居家场景训练（穿衣、系扣、使用餐具、如厕），每日1次，每次15分钟，采用辅助器具（改良餐具、穿衣辅助器）提升独立性；

认知障碍老人：简化训练步骤，重复强化（如反复练习开关