海水淹溺个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，渔民。于2025年7月15日14时30分在近海作业时，因渔船颠簸不慎落入海中，约30分钟后被同行渔民救起，随即由120急救车送入我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）入院时病情描述

患者被送入急诊科时，意识呈嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝。口唇及甲床发绀，呼吸急促，频率32次/分，呼吸浅快且不规则，伴有呛咳，口腔及鼻腔内可见白色泡沫状分泌物。体温35.2℃，脉搏128次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）72%。双肺听诊可闻及广泛湿啰音，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢厥冷，肌张力减弱。

（三）辅助检查数据

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比86.3%，红细胞计数5.8×1012/L，血红蛋白172g/L，血小板计数210×10?/L。

血气分析（未吸氧）：pH7.21，PaCO?58mmHg，PaO?42mmHg，HCO??20mmol/L，BE-8mmol/L。

血生化：血钠158mmol/L，血钾3.1mmol/L，血氯112mmol/L，尿素氮8.6mmol/L，肌酐135μmol/L，血糖8.9mmol/L，肌酸激酶1250U/L，肌酸激酶同工酶35U/L，乳酸5.8mmol/L。

胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状高密度影，提示双肺肺水肿。

心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。

心肌酶谱：肌红蛋白280ng/ml，肌钙蛋白I0.3ng/ml。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.8g/L。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与海水淹溺导致肺泡内液体潴留、肺通气及换气功能障碍有关。诊断依据：患者口唇及甲床发绀，呼吸急促，血氧饱和度72%，血气分析示PaO?42mmHg，PaCO?58mmHg，胸部CT提示双肺肺水肿。

（二）清理呼吸道无效

与海水刺激导致呼吸道分泌物增多、意识障碍咳嗽反射减弱有关。诊断依据：患者口腔及鼻腔内可见白色泡沫状分泌物，咳嗽反射迟钝，双肺闻及广泛湿啰音。

（三）低血容量性休克

与海水淹溺后体液外渗、循环血量减少有关。诊断依据：患者血压85/55mmHg，脉搏128次/分，四肢厥冷，血乳酸5.8mmol/L。

（四）体温过低

与长时间浸泡于海水、机体产热不足有关。诊断依据：患者体温35.2℃，四肢厥冷。

（五）电解质紊乱

与海水淹溺后海水进入体内导致高钠、高氯、低钾有关。诊断依据：血钠158mmol/L，血钾3.1mmol/L，血氯112mmol/L。

（六）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑水肿、急性肾衰竭、感染等

患者存在严重的低氧血症、肺损伤，有发生ARDS的风险；脑缺氧可能导致脑水肿；肾脏灌注不足可能引发急性肾衰竭；溺水后机体抵抗力下降，易发生感染。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损的护理计划与目标

计划：立即给予有效的氧气吸入，必要时行机械通气；密切监测呼吸功能及血气分析变化；保持呼吸道通畅，促进肺内液体吸收。

目标：24小时内患者血氧饱和度维持在90%以上；72小时内血气分析指标恢复正常范围，呼吸频率维持在12-20次/分。

（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标

计划：及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开；定时翻身、叩背，促进痰液排出；遵医嘱使用祛痰药物。

目标：4小时内患者呼吸道通畅，口腔及鼻腔内无明显分泌物；24小时内双肺湿啰音明显减少。

（三）低血容量性休克的护理计划与目标

计划：迅速建立静脉通路，补充血容量；遵医嘱使用血管活性药物，维持血压稳定；密切监测生命体征及尿量变化。

目标：6小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下；24小时内尿量达到0.5ml/（kg?h）以上。

（四）体温过低的护理计划与目标

计划：采取复温措施，如使用保暖毯、提高环境温度等；监测体温变化，避免复温过快。

目标：12小时内患者体温恢复至36.0℃以上。

（五）电解质紊乱的护理计划与目标

计划：根据电解质检查结果，遵医嘱补充相应电解质；密切监测电解质变化，及时调整治疗方案。

目标：48小时内患者血钠、血钾、血氯恢复至正常范围。

（六）潜在并发症的预防护理计划与目标

计划：密切观察患者病情变化，早期发现并发症的迹象；遵医嘱使用预防并发症的药物，如抗生素预防感染；加强基础护理