急性肠炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，已婚，工人，于2025年7月10日08:30因“腹痛、腹泻伴呕吐1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者1天前晚餐进食街边烧烤（羊肉串、烤鸡翅等）及冰镇啤酒后，于当晚22:00左右出现腹痛，呈阵发性绞痛，程度较为剧烈，VAS评分6-7分，主要位于脐周，无放射痛。随后出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液及脓血，共10余次，每次量约200-300ml，排便后腹痛稍有缓解。同时伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约100-150ml/次，非喷射性。发病以来，患者精神状态较差，自觉乏力，未进食，尿量较前减少，约300ml/24h。无发热、寒战，无咳嗽、咳痰等症状。

（三）体格检查

T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。眼窝轻度凹陷，结膜略干燥。口唇干燥，舌质红，苔薄白。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音活跃，每分钟10-12次。其他系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

粪便常规：外观为黄色稀水样便，镜检可见少量白细胞（3-5个/HP），无红细胞、虫卵及巨噬细胞。粪便潜血试验阴性。

生化检查：血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐75μmol/L，总胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。

心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，肠管轻度扩张，可见液平面。

（五）诊断

急性肠炎（细菌性），轻度脱水，电解质紊乱（低钾、低钠血症）。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与腹泻、呕吐导致体液丢失过多有关。诊断依据：患者腹泻10余次，呕吐3次，尿量减少至300ml/24h，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥，血压95/60mmHg，血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L。

（二）急性疼痛（腹痛）

与肠道炎症刺激肠黏膜有关。诊断依据：患者出现阵发性脐周绞痛，VAS评分6-7分，肠鸣音活跃。

（三）营养失调：低于机体需要量

与呕吐、腹泻导致进食减少及营养丢失有关。诊断依据：患者发病以来未进食，精神萎靡，乏力。

（四）活动无耐力

与体液丢失、电解质紊乱有关。诊断依据：患者自觉乏力，精神状态较差。

（五）焦虑

与疾病带来的不适、担心病情预后有关。诊断依据：患者急性病容，对治疗和康复存在担忧情绪。

（六）知识缺乏

与对急性肠炎的病因、预防及护理知识不了解有关。诊断依据：患者进食不洁食物后发病，对疾病相关知识询问较多。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足

护理计划：迅速补充液体和电解质，纠正脱水和电解质紊乱；密切监测患者的生命体征、尿量、皮肤黏膜弹性等，评估体液恢复情况。

目标：

24小时内患者生命体征平稳，BP维持在110/70mmHg左右，P80-90次/分。

48小时内患者尿量恢复至正常范围（500-2000ml/24h），皮肤黏膜弹性良好，眼窝无凹陷，口唇湿润。

72小时内血清钾、钠、氯恢复至正常水平（血清钾3.5-5.5mmol/L，血清钠135-145mmol/L，血清氯96-108mmol/L）。

（二）针对急性疼痛（腹痛）

护理计划：观察腹痛的性质、部位、程度及持续时间；遵医嘱使用解痉止痛药物；采取舒适的体位，避免腹部受凉等。

目标：

12小时内患者腹痛程度减轻，VAS评分降至3分以下。

24小时内患者腹痛症状缓解或消失，肠鸣音恢复正常（每分钟4-5次）。

（三）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：根据患者的病情恢复情况，逐步给予营养丰富、易消化的饮食；监测患者的营养状况，如体重、血清白蛋白等。

目标：

患者能在48小时内开始进食，进食后无明显不适。

1周内患者营养状况得到改善，乏力症状缓解，体重无明显下降。

（四）针对活动无耐力

护理计划：创造安静舒适的休息环境，保证患者充足的休息；随着病情的好转，指导患者逐步增加活动量。

目标：

3天内患者乏力症状明显减轻，能在床上进行简单的自主活动。

1周内患者活动耐力恢复至病