急性眩晕个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，已婚，汉族，农民。因“突发眩晕伴恶心呕吐2小时”于2025年7月10日10:30入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）发病过程

患者入院前2小时在家中弯腰拖地时，突然出现头晕，感觉自身及周围物体旋转，不敢睁眼，同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约300ml，无咖啡样物及胆汁。发病时无耳鸣、耳闷、听力下降，无头痛、肢体麻木无力、言语不清，无视物模糊、复视。家属立即拨打120，由急救车送入我院急诊科。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，被动卧位。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，可见水平眼震，持续存在。耳鼻咽喉部检查未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阳性。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞62%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。

生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，肝功能各项指标均在正常范围。

头颅CT：未见明显异常。

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C5-6椎体骨质增生。

前庭功能检查：右侧前庭功能低下。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.急性前庭神经元炎；2.高血压病2级（中危）。

二、护理问题与诊断

（一）急性眩晕：与右侧前庭功能低下有关

患者入院时主诉眩晕剧烈，感觉自身及周围物体旋转，不敢睁眼，眩晕评分（DHI评分）为65分（重度眩晕），伴有明显的恶心、呕吐症状，无法自行坐起及站立。

（二）有体液不足的风险：与呕吐次数多、摄入量减少有关

患者入院前2小时内呕吐3次，量约300ml，发病后未进食进水，口唇略干燥，皮肤弹性稍差，尿量较平时减少。

（三）有跌倒的风险：与眩晕、平衡功能障碍有关

患者闭目难立征阳性，站立时需人搀扶，平衡功能明显受损，且住院环境陌生，增加了跌倒的风险。

（四）焦虑：与突发眩晕、担心疾病预后有关

患者入院后精神紧张，反复询问病情，对治疗效果存在疑虑，夜间入睡困难。

（五）知识缺乏：与对急性眩晕的病因、治疗及预防知识不了解有关

患者不清楚诱发眩晕的因素，对用药注意事项及康复锻炼方法缺乏认识。

三、护理计划与目标

（一）针对急性眩晕

护理计划：密切观察患者眩晕发作的频率、持续时间及伴随症状；协助患者采取舒适体位，避免突然变换体位；遵医嘱给予抗眩晕、止吐药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。

护理目标：患者入院3天内眩晕症状明显缓解，DHI评分降至30分以下（中度以下），恶心、呕吐症状消失。

（二）针对有体液不足的风险

护理计划：记录患者呕吐量、尿量及进食进水情况；遵医嘱给予静脉补液治疗；鼓励患者少量多次进食清淡易消化的食物，补充水分和营养。

护理目标：患者住院期间保持体液平衡，口唇湿润，皮肤弹性良好，尿量恢复正常（每日1500ml左右）。

（三）针对有跌倒的风险

护理计划：对患者进行跌倒风险评估，分值为6分（高风险）；在患者床头放置“防跌倒”标识；协助患者在床上活动，下床时有人陪伴；保持病房地面干燥、整洁，减少障碍物；指导患者穿防滑鞋。

护理目标：患者住院期间未发生跌倒事件。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等；必要时遵医嘱给予镇静药物。

护理目标：患者住院5天内焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，夜间睡眠改善，睡眠时间达到6-8小时。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍急性眩晕的病因、诱发因素、治疗方法、用药注意事项及康复锻炼方法；定期评估患者对知识的掌握情况，及时调整宣教内容和方式。

护理目标：患者出院前能够复述急性眩晕的相关知识，掌握预防复发的方法及康复锻炼技巧。

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