皮肤坏疽个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，于2025年3月10日因“右足趾皮肤发黑、坏死伴疼痛1周”入院。患者有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-16.8mmol/L。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。

（二）入院病情描述

患者1周前无明显诱因出现右足第1、2趾皮肤发黑，伴持续性剧烈疼痛，夜间尤为明显，影响睡眠。自行涂抹药膏（具体不详）后症状无缓解，发黑范围逐渐扩大，且出现右足背肿胀、皮温升高。入院时查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。右足第1、2趾远端1/2皮肤呈黑色，质地坚硬，与正常组织界限清晰，周围皮肤红肿，范围约5cm×4cm，皮温较对侧高2℃，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，足趾毛细血管充盈时间延长至4秒。

（三）辅助检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

血糖相关：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

生化检查：尿素氮7.8mmol/L，肌酐89μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

细菌培养：右足坏疽部位分泌物培养出金黄色葡萄球菌，对头孢唑林敏感。

下肢血管超声：右侧股动脉、腘动脉粥样硬化斑块形成，右足背动脉管腔狭窄约60%。

足部X线片：右足第1、2趾末节骨质未见明显异常，周围软组织肿胀。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右足皮肤坏疽、局部炎症刺激有关。患者主诉疼痛评分（NRS）为8分，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠。

（二）有感染扩散的风险

与皮肤坏疽、局部细菌感染、糖尿病免疫力低下有关。患者右足坏疽部位分泌物培养出金黄色葡萄球菌，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，局部皮肤红肿、皮温升高。

（三）组织灌注不足（右足）

与糖尿病导致的下肢血管病变、动脉粥样硬化有关。右足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，下肢血管超声示右足背动脉管腔狭窄约60%。

（四）血糖过高

与糖尿病病史、血糖控制不佳有关。空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

（五）焦虑

与疾病疼痛、担心预后有关。患者表现为情绪烦躁，频繁询问病情，对治疗缺乏信心。

（六）知识缺乏

与对糖尿病足坏疽的预防、护理知识不了解有关。患者未定期进行足部检查，日常足部护理不当。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院3天内将患者疼痛NRS评分控制在4分以下，1周内控制在3分以下，保证患者睡眠质量。

措施：遵医嘱给予止痛药物，评估止痛效果，采用非药物止痛方法辅助缓解疼痛。

（二）感染控制计划

目标：1周内患者体温恢复正常，白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围，右足局部红肿范围缩小，分泌物减少。

措施：遵医嘱应用抗生素，做好伤口护理，严格执行无菌操作，监测感染指标。

（三）改善组织灌注计划

目标：2周内右足背动脉搏动较前增强，毛细血管充盈时间缩短至3秒以内。

措施：指导患者正确体位，遵医嘱应用改善循环药物，监测下肢血液循环情况。

（四）血糖控制计划

目标：住院期间空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

措施：遵医嘱调整降糖方案，监测血糖变化，指导患者合理饮食和运动。

（五）心理护理计划

目标：1周内患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

措施：与患者进行有效沟通，给予心理支持，介绍成功案例，增强患者信心。

（六）健康指导计划

目标：出院前患者及家属能掌握糖尿病足坏疽的预防知识和足部护理方法。

措施：制定个性化健康指导方案，通过口头讲解、示范操作、发放资料等方式进行健康宣教。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

药物止痛：入院后遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时1次，必要时加用吗啡注射液5mg皮下注射。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估患者疼痛NRS评分，记录止痛效果及不良反应。第1天用药后2小时，患者疼痛NRS评分降至5分；第2天调整剂量