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慢性便秘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，72岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复排便困难3年，加重2周”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史。

（二）病情描述

患者3年前无明显诱因出现排便困难，每周排便1-2次，粪便干结呈羊粪状，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感。曾自行服用乳果糖口服液（10ml/次，每日1次），症状可暂时缓解，但停药后复发。近2周症状加重，每周仅排便1次，粪便干结如球状，排便时伴随肛门疼痛，偶有少量鲜血附着于粪便表面，同时伴有腹胀、食欲减退，进食量较前减少约1/3。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音3次/分，稍弱。肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠下段可触及干结粪便，未触及肿物，退出指套无染血。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正