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构建老年患者双向转诊新格局：挑战、路径与展望

一、老年患者双向转诊的核心要义与特殊性考量

老年患者双向转诊，特指根据老年患者的病情需要和医疗机构的服务能力，在不同级别、不同类型的医疗机构之间进行的上下转诊过程。其核心要义在于“双向”，既包括病情加重或诊断不明时由基层医疗卫生机构向上级医院的转诊（上转），也包括病情稳定或进入康复期后由上级医院向基层医疗卫生机构或老年照护机构的转诊（下转）。这一闭环管理模式，对于提升老年患者医疗服务的连续性、可及性和经济性至关重要。

老年患者的特殊性是构建双向转诊制度时必须首要考量的因素。其一，老年患者常伴有多种慢性病共存，病情复杂多变，并发症风险高，对转诊的及时性和准确性要求更高。其二，老年患者功能状态差异大，部分患者存在失能、半失能情况，行动不便，转诊过程中的交通、陪护等问题更为突出。其三，老年患者对医疗服务的需求不仅限于疾病治疗，还包括康复护理、长期照护、安宁疗护以及心理慰藉等多元服务，这要求转诊目的地能够提供相应的综合照护能力。其四，部分老年患者及家属对基层医疗机构的信任度有待提升，对上级医院存在依赖心理，影响下转的顺利实施。

二、老年患者双向转诊的实践路径与关键环节

构建高效的老年患者双向转诊体系，需要明确路径，抓住关键环节，系统推进。

（一）政策引导与顶层设计

政府层面应出台清晰、可操作的双向转诊管理办法和实施细则，明确各级各类医疗机构在转诊中的职责与分工。建立健全基于疾病诊断、病情严重程度、功能状态评估的转诊标准和临床路径，为规范转诊行为提供依据。同时，完善医保支付政策，发挥医保杠杆作用，对符合规范的转诊行为给予适当倾斜，引导患者合理选择就医机构，减轻个人医疗费用负担。

（二）医疗机构协同与分工协作

构建以医联体、医共体为主要模式的医疗机构协作网络是实现双向转诊的重要载体。上级医院应主动承担起区域内疑难危重老年患者的诊疗和技术指导责任，与基层医疗卫生机构建立稳定的合作关系。基层医疗卫生机构则应强化其“健康守门人”角色，做好老年患者的健康管理、慢性病防治、常见病多发病诊疗以及康复期、稳定期患者的接续照护。明确转诊流程，简化转诊手续，建立便捷的转诊绿色通道，确保信息传递及时准确。

（三）信息共享与技术支撑

打破信息壁垒，建立区域统一的医疗卫生信息平台，实现电子健康档案、电子病历、检查检验结果等信息在不同医疗机构间的互联互通和共享互认，是提升转诊效率、保障医疗安全的关键。推广远程医疗、智慧医疗等技术应用，上级医院可通过远程会诊、远程查房等方式，为基层转诊决策提供支持，也为下转患者提供持续的技术指导。

（四）服务能力提升与人才培养

加强基层医疗卫生机构老年医学服务能力建设，包括配备必要的诊疗设备、药品，以及培养和引进老年医学、康复医学、全科医学等专业人才。上级医院应通过进修培训、专家下沉、教学查房等多种形式，帮助基层医务人员提升业务水平和服务能力，增强其承接下转患者的信心和能力。同时，加强对老年综合评估（CGA）等核心技术的推广应用，为科学决策转诊提供支撑。

（五）支付方式与激励机制改革

探索与双向转诊相适应的医保支付方式改革，如对医联体内的连续性服务实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费，或对家庭医生签约服务包中的转诊服务给予合理补偿。建立对医疗机构和医务人员的正向激励机制，将双向转诊工作成效纳入绩效考核体系，激发其积极性和主动性。

三、老年患者双向转诊面临的挑战与优化策略

尽管双向转诊的理念已深入人心，但在实践中仍面临诸多现实挑战。例如，不同级别医疗机构间的利益协调难度较大，部分上级医院出于自身运营考虑，对下转积极性不高；基层医疗机构服务能力仍显薄弱，难以有效承接复杂老年患者的康复和长期照护需求；转诊流程不够顺畅，信息传递不畅导致重复检查、治疗延误等问题时有发生；部分老年患者及其家属对基层医疗信任不足，偏好直接前往上级医院就诊等。

针对这些挑战，优化策略应聚焦以下几个方面：

（一）强化政府主导与统筹协调：进一步明确政府在医疗卫生资源配置、制度建设、政策保障方面的主导作用，加强跨部门协作，统筹推进医疗、医保、医药改革联动，破除体制机制障碍。

（二）深化医联体内涵建设：推动医联体从形式联合走向实质融合，建立紧密型利益共享和责任共担机制，促进优质医疗资源真正下沉到基层。

（三）提升基层服务能力与吸引力：持续加大对基层医疗卫生机构的投入，重点提升其在老年慢性病管理、康复护理、安宁疗护等方面的专业能力，改善就医环境，提供更加人性化、个性化的服务，增强患者信任感。

（四）加强健康管理与科普宣教：通过家庭医生签约服务，加强对老年患者的健康管理和健康教育，提高其自我健康管理能力和对分级诊疗、双向转诊制度的认知与认同，引导其树立科学理性的就医观念。

（五）关注人文关怀与全程照护：在转