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呼吸系统药误诊案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在呼吸内科工作十余年的临床护士，我见过太多因误诊延误治疗的案例。记得去年冬天的一个夜班，一位68岁的张大爷被家属搀扶着冲进病房，嘴唇发绀、喘息如拉风箱，他说：“大夫，我哮喘又犯了，快给我用沙丁胺醇！”可当我接过外院带来的病历，发现他近3个月已因“哮喘急性发作”住院3次，每次用支气管扩张剂效果都不如从前。那一刻我心里一紧——这或许不是简单的哮喘。后来肺功能检查证实，张大爷患的是慢性阻塞性肺疾病（COPD），之前因症状相似被误诊为哮喘，长期单用β?受体激动剂反而加重了气道重塑。

呼吸系统疾病因症状重叠性高（如咳嗽、喘息、咳痰）、辅助检查依赖度大，误诊风险始终存在。而药物误诊不仅指用错药，更包括因诊断偏差导致的“对症不对病”治疗。作为临床护理工作者，我们既是病情观察的“前哨”，也是医患沟通的“桥梁”，如何通过细致评估、精准干预减少误诊伤害，是每个呼吸科护士必须修炼的“必修课”。今天，我就以张大爷的案例为切入点，和大家分享一次真实的呼吸系统药误诊应对全程。

02病例介绍

病例介绍张大爷，68岁，退休工人，有40年吸烟史（20支/日），已戒烟5年。主因“反复喘息、咳嗽3年，加重伴胸闷1周”于2022年12月15日入院。

外院诊疗经过：3年前无诱因出现活动后喘息，外院诊断“支气管哮喘”，予沙丁胺醇气雾剂（按需）、布地奈德福莫特罗粉吸入剂（2吸/日）治疗，初始症状缓解明显。近1年症状逐渐加重，稍动即喘，夜间偶有憋醒；近1周因受凉后咳嗽、咳白黏痰增多（约30ml/日），喘息持续不缓解，外院予“甲泼尼龙40mg静滴×3天”后症状无改善，遂转至我院。

入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清，端坐呼吸，辅助呼吸肌参与，双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心音低钝，未闻及杂音。

病例介绍初步检查：血常规示中性粒细胞百分比78%（正常50%-70%）；C反应蛋白25mg/L（正常＜10mg/L）；胸部CT提示双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征（双肺透亮度增高），未见明显实变影；肺功能检查（舒张试验阴性）：FEV?/FVC58%（预计值75%），FEV?占预计值45%。

关键转折点：住院第2天，主管医生结合肺功能结果（不完全可逆气流受限）、长期吸烟史及治疗反应（激素+β?受体激动剂效果递减），修正诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3级）”，调整用药为噻托溴铵粉吸入剂（18μg/日）联合布地奈德福莫特罗（2吸/日），加用氨溴索祛痰、左氧氟沙星抗感染。

03护理评估

护理评估接到张大爷的入院通知时，我第一时间完成了系统评估，这既是护理诊断的基础，也是发现误诊线索的关键。

健康史评估“大爷，您平时爬楼梯能到几楼？”“发作时用了沙丁胺醇，大概多久能缓过来？”通过问诊，我发现：①张大爷喘息呈进行性加重，与哮喘的“发作-缓解”模式不同；②外院治疗中，β?受体激动剂起效时间从最初的5分钟延长至20分钟，提示气道对药物敏感性下降；③近1年出现晨起咳嗽、咳白色泡沫痰（COPD典型的“晨咳”），而哮喘多为夜间或凌晨发作。

身体状况评估查体时，我特别注意到：①张大爷有“桶状胸”（胸廓前后径/左右径≈1:1），肋间隙增宽，这是肺气肿的典型体征；②双肺叩诊过清音（正常为清音），听诊哮鸣音以呼气相为主且持续时间长，与哮喘的“双相哮鸣音”不同；③虽然SpO?88%，但他没有明显的“三凹征”（哮喘急性发作的典型表现），反而有呼气延长（COPD特征）。

辅助检查与用药反应评估查看外院肺功能报告时，我发现之前的检查仅做了支气管激发试验（阳性），但未做舒张试验。而本次我院舒张试验阴性（FEV?改善率＜12%且绝对值＜200ml），这是区分哮喘与COPD的关键——哮喘患者舒张试验多阳性（可逆性气流受限），COPD则为不可逆或部分可逆。此外，张大爷长期使用β?受体激动剂后出现心悸（心率从基线80次/分升至100次/分以上），这也是COPD患者对该类药物耐受性差的表现。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下问题：

1.气体交换受损与COPD导致的肺泡弹性减退、通气/血流比例失调有关

依据：SpO?88%（未吸氧），动脉血气分析示PaO?62mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道炎症有关

依据：咳白黏痰30ml/日，听诊双肺湿啰音，患者主诉“痰堵在喉咙里，咳不