三级综合医院等级复评审标准解读和实施策略医学知识宣教培训课件.pptVIP

报告提纲;一、三级综合医院评审标准解读;2、评审分类指标构成;第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

;第四章医疗质量安全管理与持续改进;第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测

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第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标;3、评审重点;（4）投诉管理：

纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解

（5）严格执行查对制度：

患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前

患者、部位及术式核对

（6）关键交接流程管理：

产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续

（7）腕带识别管理：

制度及使用情况;（8）急危重患者抢救：

执行医嘱；病史记录

（9）手术安全核查：

术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查记录

（10）手术部位识别管理：

制度；标识

（11）手卫生管理：

监管；流程；记录

（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：

制度；标识；规范

;（13）“危急值”报告管理：

制度；流程；记录；评估

（14）预防减少患者跌倒：

制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录

（15）防范与减少患者压疮发生：

制度；预案；处??流程；自查记录

（16）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；记录；评估

（17）协助患方正确理解、选择治疗方案：

疾病防治、输血等知识宣教

;（39）处方管理和用药安全：

处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评

（40）输血管理：

制度、流程、监控、贮存、输血材料管理

（41）病案输血质量管理：

管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、

完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范

（42）护理人员配置：

护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士

与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；

ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术

台比例等;（47）院长管理责任制：

院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专

题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医

院管理人员职业化

（48）院科两级负责制：

每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；

院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协

调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报

质量自查表

（49）人力资源配备：

卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册

;（50）卫技人员资质管理：

建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士

专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业

证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%；

护士大专以上70%

（51）应急管理：

建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度

（52）突发事件应急预案：

制定预案，及时处理各种事件

（53）经济活动决策机制和程序：

制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大

经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析;（54）后勤保障管理：

水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设

施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部

位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；

物资采购招投标进行；仓库管理和