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颅底骨折瞳孔变化护理查房

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02

评估方法

03

护理干预措施

04

并发症预防与管理

05

护理查房流程

06

患者教育与支持

01

疾病概述

01

疾病概述

PART

颅底骨折定义与分类

解剖学定义

颅底骨折是指外力作用下颅前窝、颅中窝或颅后窝骨质连续性中断，常伴硬脑膜撕裂及脑脊液漏。骨折线多沿颅底薄弱结构（如蝶窦、筛板、岩骨）延伸，根据部位分为前、中、后颅窝骨折三类。

临床分类标准

①线性骨折（无移位，占70%）；②凹陷性骨折（骨片内陷＞1cm需手术）；③粉碎性骨折（多伴脑组织损伤）；④开放性骨折（伴硬脑膜破裂，感染风险高）。

特殊类型骨折

包括Battle骨折（颞骨岩部纵行骨折）、颅眶骨折（前颅窝累及眼眶）及枕骨大孔骨折（高死亡率），不同类型对应不同神经血管损伤模式。

动眼神经压迫机制

颅中窝骨折可损伤走行于海绵窦的动眼神经，导致瞳孔散大（＞5mm）、对光反射消失，常伴眼睑下垂（上睑提肌麻痹）。岩骨骨折若累及颞骨岩尖部，可能通过间接牵拉引起瞳孔异常。

瞳孔变化病理生理机制

颅内压增高效应

后颅窝骨折引发小脑幕切迹疝时，中脑动眼神经核受压，表现为双侧瞳孔不等大（先患侧缩小后散大），伴随意识障碍及锥体束征。

交感神经通路损伤

颈内动脉周围交感丛受损可致Horner综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂），多见于颈动脉管骨折病例，需与动眼神经损伤鉴别。

临床表现与诊断依据

特征性三联征

①脑脊液漏（鼻漏/耳漏，葡萄糖试纸阳性）；②Battle征（乳突区迟发性瘀斑）；③熊猫眼征（眶周淤血），三者出现率约85%，具有确诊价值。

瞳孔监测指标

动态记录瞳孔直径（正常2-4mm）、对光反射潜伏期（＜200ms）及调节反射，Glasgow评分下降伴瞳孔变化提示脑疝进展，需紧急处理。

影像学诊断要点

高分辨率CT（骨窗位）可显示≤1mm的骨折线，MRI用于评估伴发的脑挫裂伤或血管损伤。前颅窝骨折需关注筛板缺损，中颅窝骨折重点观察颈动脉管完整性。

02

评估方法

PART

瞳孔观察技巧与记录

瞳孔大小与对称性评估

瞳孔形状与位置异常

对光反射灵敏度测试

使用笔式手电筒从侧方照射瞳孔，观察双侧瞳孔直径（正常2-4mm）、是否等大等圆，记录差异（如一侧散大或缩小），提示可能存在的动眼神经损伤或颅内压增高。

交替照射双眼，观察直接与间接对光反射（正常为迅速收缩），反射迟钝或消失可能提示中脑或视神经损伤，需每15-30分钟记录一次动态变化。

注意瞳孔是否呈椭圆形、偏移或固定，若伴随眼球运动障碍（如外展受限），需结合影像学判断骨折是否累及海绵窦或眶上裂。

采用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）评估睁眼、语言及运动反应，分值下降（如≤8分）需警惕脑疝风险，并立即通知医生。

神经系统体征检查要点

意识状态分级

重点检查嗅神经（嗅觉丧失提示筛板骨折）、面神经（周围性面瘫可能为颞骨岩部骨折）、听神经（耳鸣或听力丧失），记录损伤对应骨折部位。

颅神经功能筛查

评估肢体肌力（0-5级）、病理征（如巴宾斯基征阳性），单侧肌力减退可能提示对侧大脑脚受压或脑干损伤。

运动与感觉异常

生命体征监测频率

急性期高频监测

入院后24小时内每15-30分钟监测血压、脉搏、呼吸及体温，警惕“两慢一高”（血压升高、脉搏呼吸减慢）的库欣反应，提示颅内压急剧升高。

稳定期调整策略

若生命体征平稳，可改为每小时监测，但需持续关注体温变化（38.5℃可能为下丘脑损伤或感染），并记录液体出入量以防尿崩症。

夜间监测特殊性

夜间每2小时评估一次，重点观察呼吸节律（如潮式呼吸提示脑干功能受损）及瞳孔变化，避免因护理间隔过长延误干预时机。

03

护理干预措施

PART

发现瞳孔异常时立即抬高床头30°，保持头颈部中立位，通知医生并准备甘露醇或高渗盐水快速静滴以降低颅内压。

紧急降颅压措施

确保患者气道通畅，必要时行气管插管，维持SpO₂≥95%，避免缺氧加重脑损伤。

气道与氧合保障

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每15-30分钟评估双侧瞳孔大小、形状及对光反射，记录是否出现不等大、固定或散大，及时识别脑疝前兆。

动态瞳孔监测

迅速协助完成头颅CT或MRI，明确是否合并脑出血、脑水肿或脑干受压，为后续手术或药物治疗提供依据。

影像学检查配合

瞳孔变化应急处理规程

颅内压控制护理方法

对顽固性高颅压患者，采用冰帽或全身亚低温（32°-34°）降低脑代谢率，同时预防寒战反应。

低温疗法实施

限制每日液体入量在1500-2000ml，维持轻度负平衡，监测尿量及电解质，防止低钠血症加重脑水肿。

液体平衡管理

按医嘱使用丙泊酚或咪达唑仑镇静，联合阿片类药物镇痛，避免躁动或咳嗽导致颅内压骤升。

镇静与疼痛控制

严格保持患者头高足低位（20°-30°），避免颈部屈曲或扭转，减少颈静脉回流阻