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医学临床医学外科学胆管炎案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为外科临床护理工作者，我常被胆管炎患者的病情变化所触动——这是一类看似“常见”却暗藏凶险的疾病。记得刚入职时，带教老师曾说：“胆管炎不是普通的炎症，它可能在几小时内从‘肚子疼’演变成感染性休克。”这句话至今刻在我心里。胆管炎，尤其是急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），因胆道梗阻继发细菌感染，典型表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），严重时可发展为Reynolds五联征（三联征+休克+神经精神症状），死亡率高达20%-30%。

案例教学是临床带教的“活教材”。通过真实病例的复盘，我们能更直观地理解疾病发展规律、护理评估的关键点及并发症的早期识别。今天，我将以2023年10月我科收治的一例急性胆管炎患者为例，结合护理全程，与大家分享胆管炎护理的核心思路。

02病例介绍

病例介绍2023年10月15日，急诊科用平车推送来一位58岁的张阿姨。她蜷曲着身体，双手紧压右上腹，眉头紧皱，呻吟不止。家属焦急地说：“3天前她吃了顿红烧肉，晚上就说右上腹隐痛，以为是胃病，吃了胃药没管用；昨天开始发烧，最高39.5℃，今天眼睛都黄了，还说‘心里发慌’，我们赶紧送来了。”

现病史：患者3天前进食油腻后出现右上腹持续性胀痛，伴右肩背部放射痛，无恶心呕吐；次日体温升高至38.7℃，自服布洛芬后降至37.8℃，但6小时后再次升高；今日晨起发现皮肤、巩膜黄染，伴心悸、乏力，无呕血黑便，无意识障碍。

既往史：10年前体检发现胆囊结石（约0.8cm），未手术；否认高血压、糖尿病史；否认药物过敏史。

病例介绍查体：T39.2℃，P118次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；急性病容，皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），Murphy征（+），肝区叩击痛（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，其余无异常。

辅助检查：血常规：WBC18.5×10?/L（↑），NEUT%89.2%（↑）；CRP125mg/L（↑）；肝功能：总胆红素58μmol/L（↑），直接胆红素39μmol/L（↑），ALT120U/L（↑），AST98U/L（↑）；腹部增强CT：肝内外胆管扩张（肝总管内径约1.2cm），胆总管下段见一1.0cm×0.8cm高密度影（结石），胆囊增大（约8cm×4cm），壁增厚。

初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）、胆总管结石、胆囊结石。

03护理评估

护理评估接到患者后，我迅速启动了系统评估——这是制定护理计划的第一步。

1.健康史评估：通过与患者及家属沟通，明确其胆囊结石病史10年，近期未规律复查；本次发病前有明确高脂饮食诱因，符合胆石症急性发作的特点。

2.身体状况评估：

生命体征：高热（39.2℃）、心率增快（118次/分）、血压偏低（98/60mmHg），提示存在感染中毒症状，需警惕休克早期。

症状体征：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，符合腹膜刺激征；Murphy征阳性，提示胆囊受累；黄疸进行性加重（入院时总胆红素58μmol/L，4小时后复查升至72μmol/L），说明胆道梗阻未缓解。

其他系统：患者诉心悸、乏力，但无胸痛、呼吸困难，双肺及心脏查体无异常，暂不考虑心肺直接受累。

护理评估3.心理社会评估：张阿姨拉着我的手说：“护士，我是不是得癌症了？怎么突然这么严重？”言语间满是焦虑。家属也反复询问：“手术风险大吗？会不会留后遗症？”可见患者及家属对疾病认知不足，存在明显的恐惧和无助。

4.辅助检查动态评估：除了入院时的CT和血检，我们持续监测CRP、PCT（降钙素原）、血培养（24小时后回报：大肠埃希菌阳性），以及肝功能、电解质（血钾3.2mmol/L，提示低钾血症）。这些指标为判断感染程度、指导抗生素使用及补液方案提供了依据。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断：

急性疼痛：与胆道梗阻、感染导致胆管痉挛及腹膜刺激有关（患者主诉右上腹持续胀痛，NRS疼痛评分6分）。

体温过高：与胆道化脓性感染、细菌毒素吸收有关（体温39.2℃，伴畏寒、寒战）。

体液不足/有体液不足的危险：与高热致不显性失水增加、进食减少及潜在呕吐有关（患者入院前24小时仅少量饮水，皮肤弹性稍差，尿量约300ml）。

焦虑：与病情进展快、缺乏疾病认知及担心预后有关（患者反复询问病情，睡眠差）。

潜在并发症：感染性休克、胆道出血、多器官功能障碍综合征（MODS）（患者血压偏低、心率快，存在休克高危因素）。

05护理目标与措施

护理目标与措施针对护