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附录A医院感染预防与控制评价内容及要求

A.1管理

A.1.1组织建设与职责落实

A.1.1.1有医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。

A.1.1.2有医院感染管理部门专兼职人员配备符合《医院感染管理办法》的要求。

A.1.1.3临床及医技科室有医院感染管理小组。

A.1.1.4有三级组织的工作制度及职责并落实有定期检查对存在问题有反馈及持续改

进。

A.1.1.5相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。

A.1.1.6与医院相关部门分工协作共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。

A.1.1.7有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制信息及时共享。

A.1.1.8有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制并落实。

A.1.1.9宜建立医院感染管理部门事先介入机制对患者有感染高风险的新技术、新科研、

新项目等进行风险评估并提出改进建议。

A.1.2制度建设与落实

A.1.2.1有根据相关法律、法规、标准并结合本医院实际情况不断修订和完善的医院

感染预防与控制制度。

A.1.2.2有保障制度落实的工作流程、具体措施。

A.1.2.3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。

A.1.2.4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求并执行。

A.1.3医院感染管理部门职责与落实

A.1.3.1有年度工作总结与计划工作计划有效落实。

A.1.3.2开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要。

A.1.3.3专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。

A.1.4医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实

A.1.4.1医务部门的医院感染管理职责与落实包括以下内容：

a）协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训I;

b）有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施：

c）当发生医院感染暴发时负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的

工作根据需要过行医师和医技人力调配组织对患者的治疗和善后处理。

A.1.4.2护理部门的医院感染管理职责与落实包括以下内容：

a）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；

b）有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；

c）当发生医院感染暴发时根据需要进行护士人力调配。

A.1.4.3人力资源部门的医院感染管理职责与落实：可将医院感染管理的绩效指标纳入医

师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。

A.1.4.4教育部门的医院感染管理职责与落实：负责组织医院感染管理及相关知识的培训

与考核。

A.1.4.5药学部门

a）有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。

b）有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”有明确的

限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序实行责任制管理。

c）协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。

d）有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告有改进措施及时为临床提供抗

菌药物信息。

e）督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则.

A.1.4.6后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实包括以下内容：