血流动力学与氧输送监测.pptVIP

*根据Starling定律，心室的前负荷越大，心室所做的功也越大。（下图为左心功能曲线）ACBPAWPLVSWI曲线A、B、C代表了不同心脏功能状态下心功能点随PAWP变化的移动轨迹。心脏超声技术

在心功能监测中的应用王永强*在血流动力学的压力、流量、容积三方面的参数中，通过Swan-Ganz导管和临床常规测量可以获得压力和流量方面的参数，但容积方面的参数一直是临床血流动力学监测中的一个难题。测量心室容积有多种方法，主要包括心室造影、核素扫描、CT及核磁共振等方法。*这些方法虽有较高的准确性，但操作较为复杂，短时间内重复操作的可行性不大。故临床上难以应用于危重病人的持续监测。近年来，由于心脏超声技术的发展，经食管心脏超声检查的出现及准确度的提高，同时超声检查的无创性和在短时间内的可重复性使得这种检查方法更适用于危重病人的监测。

*应用超声技术对心室容积进行测量是基于将心室腔假设成为一个近似的体积，应用计算机自动三维成像技术使得假设的体积与实际的心室腔更为接近。*

在心室容积测量的基础上，可获得另一个非常重要的血流动力学参数—心室射血分数（EF）。EF是指心室的每搏输出量占心室舒张末容积的比例，计算公式为：EF=（EDV-ESV）/EDV

式中EDV为心室舒张末容积，ESV为心室收缩末容积。从式中可以看出，射血分数是一个容积比率指标，从容积的角度反映心室的射血功能。

*心输出量和心室射血分数都是反映心室射血能力的指标，但反映问题的角度有着明显的不同。例如：当心肌收缩力下降时，心室可能会表现为心室扩大，而每搏输出量不变或增加，如果此时测量射血分数，发现虽然心输出量没有减少，但射血分数已经明显下降。所以对于心输出量来说，射血分数是一个非常有效的补充指标。*在反映心脏射血功能方面，两者的作用可以互补，但不能相互替代。左心室射血分数的测量方法是首先应用心脏超声技术测量出左心室的容积，包括舒张末容积和收缩末容积，根据前述公式即可算出射血分数。左心室射血分数的正常值为0.55-0.70

*心脏超声技术除了对心室容积进行监测外，直观地反映心室壁的运动状态是心脏超声监测的另一特点。心室壁的运动异常，特别是阶段性运动障碍，是反映心肌局部血流灌注的敏感指标。心室壁的运动异常与冠状动脉部分受阻有关。心室壁运动障碍可分为运动减弱、无运动和矛盾运动。*⑴心律失常：应用Swan-Ganz导管时心律失常的发生率在30%以上，主要发生在插管过程中。心律失常多由于导管顶端刺激右心室壁所致，引起室性心律失常。极少数病人出现室颤。在心肌梗塞急性期的病人，导管的刺激可能导致心跳骤停。用热稀释法测量心输出量时，快速向右心房内注射冰水也可能导致心律失常。防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。当导管顶端进入右心房后应立即将气囊充气，以保护导管顶端，减少导管对心室的刺激。如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可静脉给予利多卡因1-2mg/kg。*⑵导管打结：Swan-Ganz导管打结的常见原因是导管在右心室或右心房内缠绕。导管可自身打结，也可和心内结构（如乳头肌、腱索）结在一起，或是同心脏起搏器等同时存在的其它导管打结。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其它分支发生嵌顿。X线检查是诊断导管打结的最好方法。如果导管插入超过预计深度10cm以上，仍未出现相应的压力波形，应将导管退回原位置重插。*⑶肺动脉破裂：Swan-Ganz导管所致的肺动脉破裂常发生在高龄、低温和肺动脉高压的病人。肺动脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，以致导管的顶端进入肺动脉较小的分支，此时如果给气囊充气或快速注入液体，则容易造成肺动脉破裂；导管较长时间嵌顿，气囊或导管顶端持续压迫动脉壁，也可能造成肺动脉破裂；肺动脉高压时，导管很容易被推向肺动脉远端，*同时，肺动脉高压亦可造成动脉壁硬化、扩张和变性，容易出现肺动脉破裂。肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。如果是大量咯血，应立即进行气管插管，保证气道通畅，同时补充血容量，并用鱼精蛋白对抗已经进入人体内的肝素，必要时应及时进行手术治疗。*⑷肺栓塞：Swan-Ganz导管引起肺栓塞的主要原因包括：导管所致的深静脉血栓形成、右心房或右心室原有的附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿，则可导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间应不超过30秒钟。SwaN-Ganz导管的体外部分应牢靠固定，减少导管在血管内的活动。持续或间断用肝素盐水冲洗导管，有助于减少深静脉炎和血栓形成的发生。对于原有心内附壁血栓的病人，应慎用Swan-Ganz导管。*⑸感染：导管相关性感染是危重病人发生院内获得性感染