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医学妇科妇科护理质量信息化案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在妇科临床一线工作十余年的护理工作者，我深刻体会到：随着医疗技术的进步与患者健康需求的升级，传统的经验式护理已难以满足现代妇科护理质量的精细化要求。尤其是近年来，信息化技术在医疗领域的深度渗透，为护理工作带来了革命性的改变——从电子病历的普及到移动护理终端的应用，从护理质量数据的实时监测到患者健康管理的精准追踪，信息化正成为提升妇科护理质量的“隐形翅膀”。

在妇科临床中，患者病情复杂、个体差异大，且涉及隐私、心理等多维度需求，护理工作不仅需要“手勤、眼勤”，更需要“脑勤、数据勤”。如何通过信息化手段实现护理评估的标准化、护理措施的个性化、护理质量的可追溯？这是我们团队近年来重点探索的课题。今天，我将以一例“子宫肌瘤剔除术后患者”的全程护理为例，结合我们科室自主优化的“妇科护理质量信息化管理平台”（以下简称“信息平台”），与大家分享信息化在妇科护理中的具体应用与实践心得。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日（国际护士节当天），我接诊了患者李女士，42岁，主因“经量增多伴经期延长6个月”入院。李女士是一位中学教师，平时工作忙碌，最初以为是“更年期月经紊乱”未重视，直至出现头晕、乏力症状才就诊。门诊B超提示“子宫前壁肌壁间肌瘤（6.5cm×5.2cm）”，血红蛋白82g/L（中度贫血），妇科肿瘤标志物无异常，医生建议行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”。

入院时，我通过信息平台调取了李女士的电子病历：既往体健，无手术史，否认药物过敏史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期7-10天（近6个月延长至12-15天），经量约平时2倍，伴血块；婚育史：G2P1（顺产1子，人工流产1次）；心理评估：因担心手术风险（尤其子宫损伤、术后复发）及影响工作，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）。

病例介绍5月15日9:00，李女士在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术中出血80ml，留置腹腔引流管1根（术后2小时引流量20ml），导尿管通畅，返回病房时生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。术后6小时可进流质饮食，术后24小时拔除导尿管。

这例患者的特殊性在于：她既是教师（社会角色敏感），又存在术前贫血、术后焦虑等问题，且对护理细节（如疼痛管理、康复指导）的需求较高。而我们的信息化护理，正是从她入院那一刻便开始了“全周期追踪”。

03护理评估

护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基石。以往，我们依赖纸质表格记录，容易出现数据遗漏或评估不及时；如今，通过信息平台的“妇科护理评估模块”，我们实现了“动态、多维度、可追溯”的评估。

入院时评估（0小时）患者入院后30分钟内，我使用PDA移动终端（与信息平台实时同步）完成首次评估：

生理评估：身高162cm，体重58kg，BMI22.0（正常）；皮肤完整（Braden量表评分22分，无压疮风险）；疼痛NRS评分0分（无疼痛）；血红蛋白82g/L（中度贫血），铁蛋白12ng/ml（提示缺铁）。

心理社会评估：通过信息平台内置的“妇科患者心理评估问卷”，李女士勾选了“担心手术影响生育”“害怕术后疼痛”“焦虑住院耽误教学”等条目，结合SAS量表52分（轻度焦虑），标记为“心理干预重点对象”。

生活方式评估：通过问答录入：平时饮食偏素（很少吃红肉），睡眠质量尚可（但近1个月因经期延长失眠），无吸烟饮酒史，术后康复期望值为“1周内恢复正常工作”。

这些数据自动同步至信息平台，系统根据预设规则生成“护理风险预警”：贫血（需纠正）、焦虑（需干预）、术后疼痛（需预防）。

术前评估（术前1天）术前24小时，我再次通过信息平台调取检验结果：血红蛋白已升至90g/L（术前通过口服铁剂+饮食指导纠正），凝血功能正常。使用“妇科手术患者术前评估表”评估：

手术认知：李女士能说出“腹腔镜手术创伤小、恢复快”，但对“术后可能出现的肩背痛（CO?气腹影响）”“引流管护理”了解不足（信息平台自动标记“健康教育薄弱点”）。

功能锻炼掌握情况：通过视频教学+现场示范，李女士已学会“踝泵运动”“深呼吸训练”，但“咳嗽排痰”配合度一般（信息平台记录操作视频，供术后对照）。

3.术后评估（术后6小时、24小时、72小时）

术后6小时：使用PDA扫描患者腕带，自动调取生命体征（与监护仪数据对接）：T37.1℃，P85次/分，R18次/分，BP118/70mmHg；腹腔引流管引流量45ml（色淡红），导尿管通畅（尿量300ml）；NRS疼痛评分2分（患者自述“切口轻微胀痛，可耐受”）。信息平台提示“疼痛评分≤3分，无