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护理文件书写规范考核试题及答案

护理文件书写规范考核试题

考试时间：60分钟满分：100分

一、单项选择题（每题3分，共30分）

护理记录中关于患者体温的记录，以下哪项符合规范？（）

A.腋温37.5℃记录为“37.5”（未注明测量部位）

B.口温38.2℃记录为“T：38.2℃（口）”

C.肛温39.1℃简化记录为“肛温39”

D.体温波动时仅记录最高值，忽略其他测量时间点

患者因“急性阑尾炎”术后返回病房，护理记录应首先记录的内容是（）

A.患者既往病史

B.手术名称、返回时间、生命体征

C.医嘱执行情况

D.患者主诉疼痛评分

关于护理文件修改的规范，以下正确的是（）

A.发现错误直接涂抹覆盖，重新书写

B.用红笔在错误处划双横线，注明修改日期、时间及修改人签名

C.错误内容较多时，撕毁原页重新书写

D.委托同事代为修改并签名

患者意识状态为“嗜睡”，护理记录描述最准确的是（）

A.患者精神差，总想睡觉

B.患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，应答尚切题，很快又入睡

C.患者昏睡，难以唤醒

D.患者意识不清，对刺激无反应

护理记录中关于液体出入量的记录，以下哪项正确？（）

A.鼻饲流质饮食500ml计入“出量”

B.静脉输液250ml计入“入量”，无需注明液体名称

C.尿量300ml记录为“尿量300ml”，注明测量时间

D.呕吐物150ml仅记录量，不描述性状

医嘱“氧气吸入2L/min”，护理记录中应体现的内容不包括（）

A.吸氧开始时间

B.患者缺氧症状是否缓解

C.氧气湿化瓶更换时间

D.吸氧装置是否通畅

患者跌倒后，护理记录的核心内容是（）

A.跌倒发生的时间、地点、诱因

B.护士采取的急救措施

C.患者的意识、生命体征、受伤情况

D.以上均是

护理记录的书写要求不包括（）

A.及时、准确、完整

B.使用医学术语，字迹清晰

C.可根据经验补充未观察到的内容

D.内容客观，不主观臆断

关于体温单的记录，以下错误的是（）

A.体温单40～42℃栏内填写入院、手术、分娩等时间

B.脉搏用红笔绘制，心率用蓝笔绘制

C.呼吸次数记录在体温单相应栏内，无呼吸曲线

D.出入量记录在体温单下方的相应栏目中

患者出院时，护理记录应完善的内容不包括（）

A.出院时的病情、生命体征

B.出院指导（用药、饮食、活动等）

C.患者及家属的满意度

D.出院时间、护送人员

二、多项选择题（每题4分，共20分）

以下属于护理文件范畴的有（）

A.体温单、医嘱单

B.护理记录单、病程记录单

C.出入量记录单、护理评估单

D.手术护理记录单、出院护理记录单

护理记录中需要重点记录的“病情变化”包括（）

A.生命体征异常波动

B.患者出现新的症状、体征

C.病情好转或恶化的表现

D.患者的心理状态变化

医嘱执行后，护理记录应包含的信息有（）

A.医嘱执行时间、执行护士签名

B.执行过程是否顺利

C.患者对治疗的反应

D.医嘱内容的复述

以下哪些情况需要在护理记录中详细描述？（）

A.患者发生压疮、坠床、导管脱出等不良事件

B.特殊治疗（如输血、透析、雾化吸入等）

C.患者拒绝治疗或护理操作

D.常规的晨间护理、晚间护理

护理文件书写的法律意义包括（）

A.是医疗纠纷处理的重要证据

B.是衡量护理质量的依据

C.是教学、科研的原始资料

D.是医保报销的凭证

三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）

护理记录可以采用电子记录形式，电子记录无需签名，系统自动留存即可。（）

患者的隐私信息（如艾滋病病史）可在护理记录中随意记录，无需保密。（）

护理记录中使用简称时，需是行业内通用且无歧义的简称（如“NS”代表生理盐水）。（）

若患者意识不清，无法表达主诉，护理记录可注明“患者意识不清，无特殊主诉”。（）

护理记录可以提前书写，如提前记录次日的护理措施。（）

体温单上的日期变更线应画在当日0时对应的位置，跨日连续书写。（）

患者转科时，护理记录应随病历一同转至接收科室，无需另行复制。（）

对于临时医嘱，执行后应在医嘱单上注明执行时间和护士签名，护理记录中可不再重复记录。（）

护理记录中描述疼痛时，应使用数字评分法（NRS）或文字描述（如“轻度疼痛”“剧烈疼痛”），避免模糊表述。（）

若发现前一日的护理记录有误，可在当日记录中注明“前日×时记录有误，正确应为××”，无需修改原记录。（）

四、案例分析题（30分）

患者张某，男，