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医学处方书写解析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在临床一线工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师第一次教我核对处方时说的话：“一张处方，是医生的诊疗思路，是药师的调配依据，更是护士执行治疗的‘军令状’——它的每一个字，都可能直接影响患者的生命安全。”这些年，我在急诊、内科、老年病科轮转，见过太多因处方书写不规范引发的“小插曲”：比如去年冬天在急诊值班时，一位老年患者拿着外院处方来取药，“氢氯噻嗪”被草写成“氢氯塞嗪”，药师反复核对才避免了发错药；又比如上周在病房，责任护士因看错处方中的“qd”（每日一次）为“bid”（每日两次），差点给患者重复用药……这些经历让我深刻意识到：处方书写看似是“笔杆子”的小事，实则是关乎医疗安全的大事。

今天，我们就以一个真实病例为切入点，从护理视角解析医学处方书写的规范与要点。希望通过这堂课件，能让大家更直观地理解处方中每一个细节的意义，也让我们在临床工作中多一份“较真”的底气——毕竟，我们核对的不是一张纸，而是患者的健康与信任。

02病例介绍

病例介绍先给大家讲一个我最近参与护理的病例。患者张阿姨，72岁，退休教师，因“反复胸闷、气促1年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有“高血压病15年”“2型糖尿病10年”“冠心病5年”病史，长期居家服用“氨氯地平片5mgqd”“二甲双胍片0.5gtid”“阿司匹林肠溶片100mgqn”。入院时主诉：“最近一周腿肿得厉害，走路没力气，晚上躺不平，得垫两个枕头。”

入院后医生开具的初始处方如下（为保护隐私，隐去具体医生签名）：

氨氯地平片5mgpoqd

呋塞米片20mgpobid

螺内酯片20mgpoqd

二甲双胍片0.5gpotid瑞格列奈片1mgpotid（餐时）

单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd

氯化钾缓释片1gpotid

这张处方看起来“药味很足”，但仔细核对后，我们发现了几个需要关注的问题：第一，患者有糖尿病史，新增的瑞格列奈与原有的二甲双胍联用，是否需要调整剂量？第二，呋塞米（排钾利尿剂）与螺内酯（保钾利尿剂）联用，处方中虽加了氯化钾缓释片，但患者肾功能（入院时血肌酐135μmol/L，正常值53-106μmol/L）轻度异常，补钾是否安全？第三，单硝酸异山梨酯缓释片的服药时间未注明“晨起空腹”，患者可能因餐后服用影响吸收；第四，所有口服药的“po”（口服）虽规范，但部分药物的特殊服用要求（如阿司匹林需空腹、二甲双胍需随餐）未在处方中备注，可能导致患者漏记。

这些问题，正是我们后续护理评估和干预的关键切入点。

03护理评估

护理评估拿到处方后，护理团队立即对张阿姨进行了系统评估，评估内容不仅包括处方本身的规范性，更结合了患者的个体情况。

主观资料评估用药认知：与张阿姨沟通时，她坦言：“家里药盒子一大堆，有时候记不清哪个是早上吃、哪个是晚上吃，上次还把二甲双胍当降压药多吃了一片。”问及药物作用，她能说出“氨氯地平降血压”“阿司匹林防血栓”，但对“呋塞米利尿”“螺内酯保钾”的关联作用不清楚，更不知道“瑞格列奈要随餐吃”。

用药依从性：子女平时工作忙，张阿姨独居，靠手机闹钟提醒服药，但“有时候闹钟响了，正做饭就忘了，等想起来可能过了两三个小时”。

健康需求：她反复问：“腿肿什么时候能消？吃药会不会伤肾？血糖要是低了怎么办？”可见对药物不良反应的担忧是主要心理负担。

客观资料评估生命体征：入院时BP158/92mmHg（偏高），HR88次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿（++）。实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L（偏高），血钾4.2mmol/L（正常），血肌酐135μmol/L（轻度升高），BNP（脑钠肽）1200pg/ml（提示心衰）。用药史核查：调取外院近1年处方，发现曾因“自行停用螺内酯”导致血钾波动（最低3.2mmol/L），因“漏服瑞格列奈”出现过餐后血糖14.5mmol/L。

处方规范性评估回到处方本身，我们对照《处方管理办法》（卫生部令第53号）和《医疗机构处方审核规范》逐一核查：

前记部分：患者姓名、年龄、科别、住院号完整，无缺项；

正文部分：药品名称均使用通用名（如“呋塞米”而非商品名“速尿”），剂量单位规范（mg），给药途径“po”正确，但部分药物的特殊服用时间（如单硝酸异山梨酯缓释片建议晨起空腹）、注意事项（如阿司匹林需餐前30分钟）未标注；

后记部分：医生签名、开具日期完整，但未注明“皮试”等特殊要求（本例无需要）。

总结评估结果：张阿姨的处方整体符合基本规范，但存在“特殊用药指导缺失”“患者个体适应性需动态调整”两大问题，需通过护理干预弥补