医学电子病历系统管理员防疫流行病学案例教学课件.pptxVIP

医学电子病历系统管理员防疫流行病学案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在医院信息科深耕了8年的电子病历系统管理员，我常说：“疫情防控的战场，一半在病房，一半在数据后台。”记得2022年冬天，我们医院接诊了一例由境外输入引发的本土关联病例，从患者入院时体温38.5℃的第一条电子记录，到14天后解除隔离时各项指标正常的最后一条数据，系统里2000多条动态更新的信息，不仅串联起了一个家庭的安危，更成为流行病学调查中“时间线”“接触链”最坚实的注脚。

这堂课，我不想只讲系统操作手册上的“冷冰冰”条款，而是想用这个真实案例，带大家看看电子病历系统如何从“记录工具”变成“防疫武器”——它不仅要准确存储体温、核酸结果这些“硬数据”，更要支撑起护理评估的动态分析、接触者追踪的精准定位，甚至在患者焦虑时，通过系统里家属留言的“软信息”传递人文关怀。

02病例介绍

病例介绍故事要从2022年12月15日说起。那天上午9点，急诊科护士小王在电子病历系统里录入了第一条记录：“患者张某，女，32岁，主因‘发热伴干咳3天’就诊；流行病学史：12月10日从境外飞抵上海，12日自驾返本地，未主动报备；同行人员：丈夫李某（35岁）、5岁女儿；12月13日曾到小区超市购物，停留约20分钟。”01我当时正在后台调试新上线的“流行病学关联模块”，系统突然弹出预警：“该患者14天内有境外旅居史，触发高风险提示！”我立刻联系急诊科，同步启动三级响应：护士站开通专用通道，感控科调取超市监控，流调组通过电子病历里的手机号关联通信大数据。02当天下午，核酸初筛阳性，张某被转入负压病房。系统里的信息开始“跑”起来：14:00，血常规显示白细胞3.2×10?/L（正常值3.5-9.5），C反应蛋白28mg/L（正常值0-10）；15:30，肺部CT提示右肺下叶磨玻璃影；17:00，03

病例介绍基因测序确认奥密克戎BA.5变异株。更关键的是，系统自动生成的“接触链图谱”——张某的行程轨迹、同乘人员、超市接触的37名顾客，甚至她女儿幼儿园的同班老师，都被标记成不同颜色的节点，为流调争取了48小时的黄金时间。

03护理评估

护理评估张某入院后，我们信息科和护理部开了个短会，护士长说：“电子病历不能只记数据，得‘活’起来，帮护士看到患者背后的人。”于是，护理评估从“系统+人工”双轨推进。

健康史与流行病学史评估通过电子病历的“既往史”模块，我们调取了张某近5年的就诊记录：2020年曾因肺炎住院，无基础疾病；“流行病学史”模块则整合了通信行程卡、社区报备信息、超市监控时间戳——她12月12日18:00下高速，12月13日10:30-10:50在超市生鲜区挑选蔬菜，12月14日出现咽痛未重视。这些细节后来成为流调报告中“潜伏期计算”的关键依据。

身体状况动态评估护理记录单每4小时更新一次：12月15日20:00，体温39.1℃，血氧饱和度95%（未吸氧）；12月16日8:00，体温38.2℃，干咳加重，听诊右肺湿啰音；12月17日，系统自动生成“体温趋势图”，护士发现峰谷差缩小，提示病情趋稳。更重要的是，我们为负压病房的监护仪开放了“数据直传”权限，心率、呼吸频率等12项指标每30秒同步到电子病历，护士长在护士站大屏上一眼就能看到“红色预警”是否触发。

心理社会评估张某入院时在系统里留了一条家属留言：“妈妈，我害怕，你什么时候回来？”（女儿语音转文字）。护理部特别标注了“心理高危”标签，责任护士每天10:00通过视频连线做心理评估，这些对话都被录音上传到电子病历的“特殊事件”文件夹。我们还发现，张某的丈夫李某作为密接者在隔离酒店，系统自动关联了两人的电子病历，护士能看到李某的核酸结果（连续3次阴性），在和张某沟通时多了一句：“你先生今天状态很好，女儿也在社区阿姨家玩得开心。”

04护理诊断

护理诊断基于护理评估，我们和护理部共同梳理出4项核心护理诊断，每项都对应电子病历中的具体数据：

体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关在右侧编辑区输入内容依据：入院时体温38.5℃，24小时内升至39.1℃，血常规提示炎症指标升高；电子病历“体温单”显示热型为弛张热。依据：流行病学史显示患者返本地后未主动报备，曾到超市等人群密集场所；系统“接触链图谱”标记了37名潜在接触者，其中5人核酸初筛异常。（二）有传播感染的风险：与患者排病毒期未严格隔离、接触者追踪延迟有关

焦虑：与疾病不确定性、担心家属健康有关依据：患者入院时心率110次/分（基础心率75次/分），视频对话中多次询问“女儿会不会被感染”；电子病历“心理评估量表”得分18分（≥15分提示中度焦虑）。

知识缺乏：缺乏传染病