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糖代谢紊乱的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，62岁，退休教师，因“口干、多饮、多尿8年，加重伴乏力、视物模糊1周”于2025年9月15日入院。患者神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。身高158-，体重72kg，体重x（BMI）28.8kg/m2，属于超重范围。患者平时饮食不规律，喜食甜食及油腻食物，运动量少，每日步行约200米。睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约5小时。既往无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）主诉

口干、多饮、多尿8年，加重伴乏力、视物模糊1周。

（三）现病史

患者8年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每日饮水量约2000-3000ml，尿量与饮水量相当，当时未引起重视，未行特殊治疗。5年前在社区体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，医嘱给予“二甲双胍缓释片0.5gpobid”降糖治疗，患者初期能规律服药，但后期因自觉症状缓解，自行停药，未定期监测血糖。1周前患者上述口干、多饮、多尿症状加重，每日饮水量增至4000ml左右，尿量随之增多，同时出现全身乏力，活动后明显，伴有视物模糊，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无肢体麻木、疼痛。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊测空腹血糖15.3mmol/L，餐后2小时血糖22.6mmol/L，随机血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%，门诊以“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变？”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，体重近1个月下降约3kg，大便正常。

（四）既往史

平素体健，否认高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，超重体型，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。

（六）辅助检查

1.血糖相关检查：空腹血糖15.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖22.6mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），随机血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%（正常范围4.0-6.0%）。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常范围50-70%），红细胞计数4.2×1012/L（正常范围3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常范围100-300×10?/L）。

3.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常范围0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5μmol/L（正常范围0-6.8μmol/L），总蛋白（TP）68g/L（正常范围60-80g/L），白蛋白（ALB）42g/L（正常范围35-50g/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿酸（UA）340μmol/L（正常范围150-416μmol/L），钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（正常范围137-147mmol/L），氯99mmol/L（正常范围99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（正常范围