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健康保险协议2025年

第一条定义与解释

除非本协议另有明确约定，下列词语具有以下含义：

（一）“保险人”指在中国大陆合法注册并有权经营健康保险业务的保险公司。

（二）“投保人”指同意为其本人或他人（被保险人）向保险人投保本协议保险责任的人。

（三）“被保险人”指本协议保险责任所保障的人。

（四）“保险期间”指本协议约定的保险责任生效起至终止止的期间。

（五）“保险金额”指保险人根据本协议约定，对每次保险事故或在一个保险期间内承担赔付责任的最高限额。

（六）“疾病”指在医学上已经确诊的疾病，但不包括本协议明确列明的除外责任所导致的疾病。

（七）“合理且必要的医疗费用”指被保险人因疾病治疗，按照保险人所在地的社会医疗保险部门制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及相关规定，由定点医疗机构提供的医疗费用。

（八）“既往症”指本协议生效前已患有的，或症状已显现或已接受相关治疗的，或在投保健康保险前已确诊的疾病。

（九）“等待期”指本协议约定的，自保险期间开始之日起一定期限内，若发生保险事故，保险人不负赔付责任的时间段。

（十）“重大疾病”指本协议附表（如有）中列明的疾病，或根据保险人官方发布的重大疾病定义文件认定的疾病。

第二条保险内容

（一）保险期间本协议的保险期间自______年______月______日起至______年______月______日止。

（二）保险标的本协议的保险标的是被保险人的身体健康。

（三）保险责任在本保险期间内，若被保险人因疾病导致住院治疗，保险人依据本协议约定，承担以下保险责任：

1.住院医疗费用补偿被保险人因疾病在保险合同约定或认可的医疗机构住院治疗，对于其产生的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按照约定的赔付比例给付住院医疗费用补偿金，且每次住院或累计年度给付总额不超过合同约定的保险金额。本责任设有等待期自本协议生效之日起______天。

2.住院津贴被保险人因疾病在保险合同约定或认可的医疗机构住院治疗，自入院之日起至出院之日止，保险人按照每日______元的标准，在被保险人住院天数范围内给付住院津贴，但每次住院津贴给付天数不超过______天，且累计年度津贴给付总额不超过合同约定的保险金额。本责任设有等待期自本协议生效之日起______天。

3.重大疾病保险金若被保险人在保险期间内首次确诊本协议约定的重大疾病，保险人将一次性给付约定的重大疾病保险金______元。

（四）责任免除

1.本协议生效前已患有的疾病，或症状已显现或已接受相关治疗的，或在本协议投保时已确诊的疾病（无论是否在本协议生效前出现症状）。

2.被保险人的先天性疾病、遗传性疾病。

3.美容整形手术、康复治疗（指非因疾病导致的康复）。

4.分娩、流产及其并发症（若并发症导致的住院治疗由疾病住院医疗费用补偿责任承担，则除外）。

5.因意外伤害导致的医疗费用和身故/伤残（本协议另有约定的除外）。

6.被保险人因酒驾、吸食或注射毒品、药物滥用、战争、核辐射、核污染、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、生物武器、化学武器、高空抛物、被保险人故意行为、犯罪行为、违法行为导致的健康问题或医疗费用。

7.保险合同约定等待期内发生的保险事故。

8.其他根据保险法及相关法律法规规定不予赔付的情形，以及本协议明确列明的其他责任免除事项。

第三条投保人与被保险人义务

（一）投保人应向保险人提供被保险人真实、准确、完整的个人信息和健康信息，并对所提供信息的真实性、准确性、完整性负责。投保人有义务根据保险人的要求，提供可能影响保险费率或承保条件的补充信息或证明材料。

（二）投保人应按照本协议约定按时足额缴纳保险费。如为续期保险，投保人应在保险人通知的缴费日前缴纳相应的续期保费，否则可能导致保险合同效力中止或终止。

（三）被保险人因疾病或意外需要就医时，应前往保险合同约定或认可的医疗机构就诊，并主动告知医护人员本协议的存在。被保险人有责任采取合理措施，防止保险事故的损失扩大。

（四）发生保险事故后，被保险人应立即通知保险人，并配合保险人进行现场调查、核实、收集相关证明材料。被保险人应向保险人提供或协助取得与保险事故性质、原因、损失程度等相关的证明和资料，包括但不限于诊断证明、门（急）诊病历、住院病历、费用清单、医疗费用原始凭证、身份证明等。

（五）被保险人应保证其健康状况符合本协议的投保条件，不得通过欺诈、隐瞒等不正当手段获取保险金。

第四条理赔流程

（一）出险通知被保险人或其受益人应在知道或应当知道保险事故发生后______日内（本