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近视矫正手术知情同意书

近视矫正手术知情同意书

甲方（委托方/购买方）：【】

身份证号/统一社会信用代码：【】

乙方（服务方/提供方）：【】

身份证号/统一社会信用代码：【】

鉴于甲方有意委托乙方进行近视矫正手术，乙方具备相关医疗资质和技术条件，双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、诚实信用的原则，就近视矫正手术相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。

一、定义与解释

1.1近视矫正手术：指本协议项下，乙方根据甲方眼部条件，运用【如：飞秒激光、准分子激光等】技术，对甲方眼角膜等眼部组织进行矫治，以改善或消除甲方近视状态的一种医疗行为。

1.2术前检查：指手术前乙方为评估甲方手术适应症、禁忌症及设计手术方案而进行的一系列眼部医学检查。

1.3术后随访：指手术后乙方按照医疗规范对甲方进行的定期复查与指导。

1.4本协议中所指“书面形式”包括但不限于合同、协议、信件、传真、电子邮件等可以有形地表现所载内容的形式。

二、合作内容与方式

2.1乙方为甲方提供近视矫正手术的医疗技术服务，具体手术方式为【】。

2.2手术实施前，乙方须为甲方完成全面、严格的术前检查，并向甲方充分解释检查结果、手术原理、过程、预期效果、潜在风险及并发症、术后注意事项等。

2.3甲方在充分理解本协议全部内容，特别是“风险告知”部分（详见附件）后，自愿决定接受手术。

2.4手术日期暂定为【年月日】，具体时间以乙方最终通知为准。

2.5乙方指定【】医师为手术主治医师。

三、权利与义务

甲方权利与义务

3.1.1有权知悉手术方案、风险、后果及费用等全部真实信息。

3.1.2有权获得符合医疗规范的术前检查、手术操作及术后随访服务。

3.1.3应如实向乙方告知自身健康状况、既往病史（特别是眼部疾病史、手术史）、用药史、过敏史及个人生活习惯等信息。

3.1.4应严格按照乙方的指导进行术前准备（如停戴隐形眼镜等）及术后护理、用药、复查。

3.1.5理解并接受近视矫正手术的局限性及效果的不确定性，术后视力恢复程度因人而异。

乙方权利与义务

3.2.1有权基于医学专业判断，决定甲方是否适合进行手术，或在术前检查及术后过程中，因发现新的禁忌症或风险而建议推迟或取消手术。

3.2.2有义务具备并提供开展本协议项下手术所需的合法资质、场所、设备及技术人员。

3.2.3有义务严格执行医疗技术操作规范，保障医疗质量与安全。

3.2.4有义务对甲方个人信息及病历资料保密（法律法规另有规定或甲方同意的除外）。

3.2.5有义务为甲方提供必要的术后随访服务。

四、费用及支付

4.1本次手术总费用为人民币【】元（大写：【】）。该费用包含：术前检查费、手术费、术后常规复查费（指术后【】个月内）、基本药费等。

4.2费用不包含：甲方因自身原因要求进行的特殊检查费、非乙方提供的药品费、术后并发症治疗可能产生的额外费用、以及本协议约定随访期后的复查费用。

4.3支付方式：甲方应于【年月日前】/【手术前】将上述费用一次性支付至乙方指定账户。

4.4乙方收款后应向甲方出具合法有效的医疗收费票据。

五、风险告知与知情同意（附件）

5.1乙方已通过书面形式（即本协议附件《近视矫正手术风险告知书》），向甲方详细说明了手术可能发生的风险、并发症及后果，包括但不限于：

感染、角膜瓣相关并发症、眩光、干眼症、欠矫或过矫、视力回退等。

极少数情况下可能出现更严重的并发症，如角膜扩张、严重感染导致视力严重下降等。

手术效果不达预期，可能需进行二次增强手术或无法完全矫正。

5.2甲方确认已仔细阅读、充分理解《风险告知书》的全部内容，并经乙方医生当面解释说明，所有疑问已得到解答。

5.3甲方确认在完全知情、自愿的基础上，同意承担相关风险，并签字确认接受手术。

六、知识产权

6.1乙方为手术而制作的甲方眼部检查数据、影像资料、手术设计方案等，其知识产权归乙方所有，但甲方享有个人信息权益。

6.2未经乙方书面同意，甲方不得为商业目的使用乙方提供的任何技术方案、数据资料。

七、保密条款

7.1双方应对在履行本协议过程中知悉的对方未公开的信息（包括但不限于甲方的病历资料、乙方的手术技术细节、价格政策等）予以保密。

7.2此保密义务在本协议终止后持续有效。

八、违约责任

8.1因乙方违反医疗规范操作，直接导致手术失败或对甲方造成人身损害，经法定鉴定机构认定构成医疗事故或医疗过错的，乙方应依法承担相应的赔偿责任。

8.2甲方因隐瞒重要病史、未遵医嘱（如术前准备、术后护理等）而导致不良后果的，应自行承担相应责任。

8.3任何一方违反本协议其他约定，给对方造成损失的，应予以赔偿。

九、不可抗力

因不可抗力（如战争、严重自然灾害、重大传染