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胎盘嵌顿伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，32岁，因“孕39+2周，阵发性腹痛4小时”于2025年5月10日08:00入院。患者系G2P1，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月1日，预产期2025年5月8日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自主活动自如。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重，间隔5-6分钟，持续30-40秒，无阴道流液、流血。遂来我院就诊，门诊查胎心监护提示NST反应型，胎心基线140次/分，偶有变异减速。超声检查提示：宫内单活胎，头位，双顶径9.3-，gu骨长7.2-，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级，羊水x10.5-。以“孕39+2周，先兆临产”收入院。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L；肝肾功能、电解质均未见明显异常。给予产科常规护理，密切观察宫缩、胎心及产程x。

当日14:00患者宫缩加强，间隔3-4分钟，持续40-50秒，宫口开大3-，送入产房。17:30宫口开全，18:10自然娩出一活男婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。

胎儿娩出后30分钟，胎盘仍未娩出，阴道出血量约150ml，色鲜红。助产士行徒手取胎盘术，术中感胎盘与子宫壁粘连紧密，剥离困难，给予人工剥离胎盘，剥离过程中阴道出血突然增多，约500ml/10分钟，患者出现面色苍白、头晕、心慌、出冷汗等症状。立即通知值班医师，查血压85/55mmHg，心率120次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度95%。考虑“胎盘嵌顿伴产后出血”，立即启动产后出血应急预案。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无特殊疾病史。2年前因“孕38周，胎膜早破”行阴道分娩一活女婴，产后恢复良好，无胎盘残留、产后出血等并发症。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史，否认接触有毒有害物质及传染病史。家族史无特殊遗传病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P120次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，SpO?95%。神志清楚，精神紧张，面色苍白，四肢湿冷。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道内可见大量鲜红色血液及血块，宫颈光滑，宫口开大约2指，可触及胎盘组织嵌顿于宫颈内口处，子宫轮廓不清，质软，压痛明显，子宫底位于脐上2指。双侧附件区未触及明显异常。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年5月10日18:40）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白85g/L，血小板计数180×10?/L。

2.凝血功能（2025年5月10日18:40）：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间40秒，纤维蛋白原2.0g/L，D-二聚体0.8mg/L。

3.血气分析（2025年5月10日18:45）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L。

4.超声检查（2025年5月10日18:50）：子宫增大，宫腔内可见不均质回声，范围约5.0-×4.0-×3.0-，考虑胎盘组织残留，宫颈管内可见胎盘组织嵌顿，子宫肌层回声均匀，双侧附件区未见明显异常。

（六）病情评估

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查，目前诊断为：1.孕39+2周G2P2产后；2.胎盘嵌顿；3.产后出血（失血性休克代偿期）。患者目前处于失血性休克代偿期，主要问题包括：①产后出血，血容量不足；②胎盘嵌顿，需及时解除嵌顿并清除残留胎盘组织；③组织灌注不足，存在多器官功能损伤风险；④焦虑、恐惧情绪。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，使患者出血得到控制，血容量恢复，生命体征稳定，胎盘嵌顿解除，残留胎盘组织清除，无并发症发生，患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，掌握产后康复相关知识。

（二）具体目标

1.生理方面：①24小时内阴道出血量控制在50ml以内