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宜宾至彝良高速公路（四川境）项目
分项工程中间交工验收申请批复单
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
监表11
申请中间交工的分项工程名称：
以上分项工程各项指标经我部自检合格，报请监理工程师现场检验。
附件：《分项工程质量检验评定表》、《XXX现场质量检验表》及其附件资料（包括材料试验报告、记录（可单列一册）、测量、量测记录、《分项工程关键工序交验单》及附件（包括清晰可辨有标识的影像资料）、其他各工序质量检验的相关记录。（填写时需列表注明附件详细名称）
项目质检负责人签名：项目技术负责人签名：日期：年月日
现场监理意见
该分项工程的各道工序是否完成：完成未完成
该分项工程的各道工序的施工自检记录是否完整：完整不完整
该分项工程的各道工序的施工自检报告是否完整：完整不完整
签名：
年月日
材料试验监理工程师意见
该分项工程的试验检测频率是否符合规范要求：符合不符合
该分项工程的试验检测是否符合规范和设计要求：符合不符合
签名：
年月日
测量监理工程师意见
该分项工程的施工测量频率是否符合规范要求：符合不符合
该分项工程的施工测量是否符合规范和设计要求：符合不符合
签名：
年月日
专业监理工程师意见
该分项工程的各关键工序交验单监理是否签认：签认未签认
该分项工程各检查项目的频率是否符合规范要求：符合不符合
该分项工程的施工自检的质量保证资料是否完整：完整不完整
该分项工程的质量自检和质量评定资料是否完成：完成不完成
签名：
年月日
驻地监理工程师意见
是否同意该分项工程中间交工验收申请：同意不同意
签名：
年月日
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