暑期留校学生申请表.docxVIP

暑期留校学生申请表

姓名

性别

年级级专业

本人联系电话

导师姓名、联系电话

本科生不填写

父母姓名、联系电话

辅导员姓名

楼号-宿舍号

假期留校住宿时间

自年月日至年月日

申请留校原因：

我承诺:假期留校申请理由真实，留校一事已告知家长，且家长同意。留校期间，严格遵守学校各项管理规定，与辅导员(导师)保持密切联系，始终关注自身健康及人身安全。如有违反学校相关管理规定，发生的安全及其它意外事故，责任由本人负责。暑期离淮离校第一时间向辅导员报备。

申请人(本人签名):年月日

导师意见(本科生可不填):

该生留校申请原因属实，同意留校，其留校期间的教育管理由本人负责。

签名:年月日

辅导员意见:

该生留校申请原因属实，同意留校，其留校期间的教育管理由本人负责。

签名:年月日

学院党委意见(盖章):

学院党委书记签名:年月日

备注:本表所有栏目均须如实填写，经导辅导员、学院审查核准，方能办理

假期留校手续。申请表填写好后交由学院玩一保管备查。