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2025年年终考核院感反馈及整改措施

2025年度医院感染管理年终考核工作于12月1日至12月15日完成，本次考核覆盖全院32个临床科室、8个医技科室及5个行政后勤部门，通过现场检查、资料查阅、人员访谈、环境采样及追溯系统数据分析等方式，共发现问题点117项，其中Ⅰ类风险问题（直接影响患者安全）23项，Ⅱ类风险问题（可能引发院感事件）45项，Ⅲ类风险问题（管理细节待完善）49项。现将具体反馈及整改措施报告如下：

一、制度执行与流程管理问题反馈及整改

问题反馈：

1.部分科室院感制度更新滞后。抽查10个科室的《医院感染防控手册》，其中呼吸内科、儿科未及时更新2025年6月发布的《呼吸道传染病诊疗环境消毒规范》，手卫生执行标准仍沿用2023年版本，导致实际操作与最新规范存在偏差。

2.多部门协作机制落实不到位。急诊与感染科在转运疑似传染病患者时，3次出现转运单未标注感染风险等级（抽查近3个月记录），导致接诊科室防护装备准备不足；供应室与手术室关于复用器械交接流程中，2次未按要求填写“器械清洗质量确认单”（抽查50次交接记录），追溯链条存在断点。

3.应急预案演练实效性不足。全年共开展4次院感应急演练（包括呼吸道传染病暴发、血源性职业暴露等场景），但产科“新生儿暖箱污染事件”演练中，2名护士未正确使用快速手消毒剂进行终末消毒（现场录像复盘），感染管理科未在演练后48小时内出具针对性改进报告（实际间隔72小时）。

原因分析：

制度更新依赖科室自主学习，缺乏院级统一推送机制；多部门协作流程未纳入月度联合检查范畴，责任边界模糊；应急演练考核仅关注参与率，未细化操作评分标准，复盘整改时效性监管缺失。

整改措施：

1.制度动态管理：2026年1月起，感染管理科通过医院OA系统“院感制度专栏”每周推送更新内容，要求科室签收后24小时内组织学习，每月第1周由院感质控小组抽查学习记录（责任人：感控科王主任，完成时间：2026年1月31日前）。

2.协作流程优化：2026年2月修订《多部门院感协作操作指南》，明确急诊-感染科转运单必填项（风险等级、病原体类型、防护要求），供应室-手术室交接增加“双人双签”环节，并将协作流程执行情况纳入季度多部门联合检查（检查频率：每季度1次，责任人：医务科李科长、护理部张主任，完成时间：2026年2月29日前）。

3.应急演练提质：2026年3月起，所有应急演练需制定包含10项操作要点的评分表（如手卫生时机、防护装备穿脱顺序、消毒剂量等），演练后24小时内完成录像复盘，48小时内出具整改报告并跟踪验证（责任人：感控科应急管理组，完成时间：2026年3月31日前）。

二、环境与物体表面消毒问题反馈及整改

问题反馈：

1.高频接触物体表面消毒不规范。门诊大厅挂号机、候诊椅扶手，ICU监护仪按钮、微量泵开关等区域，采样200份（每区域10份），其中32份菌落总数超标（标准：≤5CFU/cm2），最高达18CFU/cm2（门诊儿科候诊椅扶手）。现场观察发现，保洁人员对“高频接触”定义理解模糊，仅对治疗车、治疗台消毒，忽略患者及家属直接接触的公共设施。

2.紫外线消毒效果不达标。抽查20间治疗室、15间换药室的紫外线灯，其中8盏辐照强度＜70μW/cm2（标准：≥70μW/cm2），占比22.86%；治疗室（西3）紫外线灯累计使用时间已达2000小时（寿命通常为1000-1500小时）仍未更换，消毒记录显示“每日照射30分钟”，但实际因治疗任务频繁中断，有效照射时间仅15-20分钟。

3.空气消毒管理存在漏洞。产科分娩室、新生儿科暖箱间空气培养（共40份）中，5份检出金黄色葡萄球菌（非污染菌），2份检出鲍曼不动杆菌；呼吸内科隔离病房通风系统检测显示，换气次数仅6次/小时（标准：≥12次/小时），新风量不足导致空气自净能力下降。

原因分析：

保洁培训未覆盖公共区域消毒要点，消毒工具（如抹布）未按区域区分使用；紫外线灯维护缺乏动态监测，科室未建立“使用时间-更换”台账；部分科室为保证诊疗效率缩短空气消毒时间，通风系统未定期进行性能评估。

整改措施：

1.高频接触表面消毒强化：2026年1月修订《环境清洁消毒操作手册》，明确“高频接触物体表面”清单（含公共区域20类、病房15类、治疗室10类），配置不同颜色分区抹布（如红色-公共区域、蓝色-病房、绿色-治疗室），每月由感控科联合后勤保障部抽查消毒效果（采样量≥科室总数30%，责任人：后勤保障部陈经理，完成时间：2026年1月31日前）。

2.紫外线消毒全流程管理：2026年2月起，为每盏紫外线灯建立电子台账（记录启用时间、累计使用时长、最近检测日期），当累计使用时间达1000小时