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医学临床医学外科学先天性胆管扩张症案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事外科护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触先天性胆管扩张症（CBD）患儿时的震撼——那个3岁的小姑娘因反复腹痛、黄疸被送来时，家长眼里的焦急与患儿因疼痛蜷缩的小身体，让我深刻意识到：这种被称为“东方胆管病”的先天性畸形，不仅是解剖结构的异常，更是一场需要医护、患儿及家庭共同面对的“战役”。

先天性胆管扩张症，又称胆总管囊肿，好发于女性（男女比约1:3~4），亚洲人群发病率显著高于欧美（约1/1500），我国南方地区更为多见。其核心病理是胆管壁先天性发育薄弱，加之胰胆管合流异常（占80%~90%），导致胆汁反流、胆管内压增高，最终引发胆管扩张、胆汁淤积，甚至进展为胆管炎、肝纤维化、癌变（成人患者癌变率高达2.5%~7%）。

前言在临床实践中，我常听外科医生说：“CBD的治疗是‘外科问题’，但康复的关键是‘整体护理’。”从术前的营养支持、疼痛管理，到术后的引流管监护、并发症预防，再到出院后的长期随访，护理贯穿全程。今天，我将结合2022年经手的一例典型病例，从护理视角展开分析，希望为临床护理同仁提供参考。

02病例介绍

病例介绍2022年5月，我科收治了一名4岁8个月的女性患儿，小名“糖糖”。家长主诉：“孩子反复肚子疼3个月，近1周眼白变黄，尿色像浓茶。”

现病史：3个月前无诱因出现阵发性右上腹隐痛，每次持续10~20分钟，无发热、呕吐；当地医院按“肠痉挛”治疗（口服益生菌）无缓解。1周前腹痛加重，伴皮肤、巩膜黄染，尿色深如茶色，大便颜色变浅（陶土样），遂转至我院。

既往史：足月顺产，生长发育正常，无肝炎、胆道感染史；家族中无类似病史。

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；神清，精神稍弱；全身皮肤中度黄染（经皮测胆红素15.6mg/dL），巩膜黄染明显；腹软，右上腹可触及一约5cm×4cm包块，边界清，轻压痛，无反跳痛；肝肋下2cm，质软；肠鸣音4次/分。

病例介绍辅助检查：

血常规：WBC12.3×10?/L（中性粒细胞78%），CRP25mg/L（升高）；

肝功能：总胆红素186μmol/L（直接胆红素128μmol/L），ALT120U/L（正常＜40），AST95U/L；

腹部超声：肝门区可见一囊性包块（大小约6.2cm×5.1cm），与胆总管相连，肝内胆管轻度扩张；

MRCP（磁共振胰胆管成像）：胆总管呈囊状扩张（最宽处约6.5cm），胰胆管合流异常（共同管长约1.8cm，胰管与胆管呈直角汇合），肝内胆管轻度扩张，胆囊大小形态正常。

病例介绍治疗经过：入院后完善术前评估（凝血功能、心电图、胸片无异常），诊断为先天性胆管扩张症（TodaniⅠ型，胆总管囊状扩张），于入院第5天在全麻下行“胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术”。术中见囊肿壁增厚、充血，与周围组织轻度粘连，胰胆管合流处可见反流（注入亚甲蓝后胰管显影），切除囊肿后行胆肠吻合，放置腹腔引流管1根（位于吻合口旁）。术后转入我科监护，72小时后转回普通病房，12天后康复出院。

03护理评估

护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。面对糖糖这样的患儿，我们需要从“生理-心理-社会”多维度展开，尤其关注其年龄特点（学龄前儿童表达能力有限）和家长的照护需求。

健康史评估通过与家长沟通，了解到糖糖腹痛初期未被重视，直到出现黄疸才就诊，提示家长对儿童胆道疾病认知不足；无过敏史、手术史，为术后用药安全提供依据。

身体状况评估生命体征：入院时生命体征平稳，但需警惕感染或胆道梗阻加重导致的体温、心率变化；01腹部体征：右上腹包块、压痛，提示胆道梗阻和局部炎症；02黄疸程度：皮肤、巩膜黄染，结合胆红素水平（直接胆红素为主），符合梗阻性黄疸特征；03营养状况：家长诉“近1个月食欲下降，体重减轻0.5kg”，提示存在营养风险；04排泄情况：尿色深、大便陶土样，是胆道梗阻的典型表现。05

心理社会评估患儿：因反复腹痛、陌生环境、穿刺检查（如MRCP需镇静）表现出恐惧，入院初期抗拒接触医护人员，夜间易惊醒；

家长：母亲全程陪同，反复询问“手术风险大吗？”“会留后遗症吗？”，语速快、双手握拳，显示高度焦虑；父亲因工作原因晚到，表现出自责与无助。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：

急性疼痛与胆管扩张、胆道梗阻及炎症刺激有关01在右侧编辑区输入内容依据：患儿主诉腹痛（虽表达不清，但常蜷缩身体、按压右上腹），哭闹时面色苍白，VAS疼痛评分（儿童版）3~4分（0~