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经外周静脉穿刺的中心静脉导管

1.目的为患者提供中期甚至长期的静脉输液治疗（7天至1年），减少频繁静脉穿刺的痛苦

2.适应证需长期静脉输液的患者，化疗、肠外营养（PN）、输注刺激外周静脉的药物、缺乏外周静脉通路、家庭病床的患者、早产儿

3.操作准备

（1）环境准备：指定PICC置管治疗间?调节适宜的病室温度

（2）物品准备：导入鞘、安全型外周静脉穿刺的中心静脉导管、无菌PICC穿刺包、分隔膜接头、无菌手套2副、无菌生理盐水、10mL注射器、肝素封管液及皮肤消毒剂

4.操作程序

（1）评估：核对医嘱，评估患儿病情和血管，制订置管计划，与患儿家长沟通签署同意书

（2）准备物品

（3）选择合适的静脉：置患儿于平卧位，手臂外展与躯干成90°角，在预期穿刺部位以上扎止血带，再次评估患儿的血管状况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管，松开止血带，新生儿可选择下肢大隐静脉进行穿刺

（4）测量定位：测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90°，同时测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞，新生儿及小儿应测量双臂臂围，并做好记录

（5）建立无菌区：打开PICC无菌包，戴手套，应用无菌技术，准备分隔膜接头抽吸生理盐水，将第一块治疗巾垫在患者手臂下

（6）穿刺点消毒：按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm×10cm，先用乙醇清洁脱脂，再用聚维酮碘消毒，让两种消毒剂自然干燥，更换手套，铺孔巾及第二块治疗巾，扩大无菌区

（7）预冲导管：用注满生理盐水的注射器连接“T”形管并冲洗导管，润滑亲水性导丝，撤出导丝比预计长度短0.5～1cm

（8）按预计导管长度修剪导管：在预计长度处，剪去多余部分

（9）穿刺：在上臂扎止血带，使静脉充盈，握住回血腔的两侧，去掉穿刺针前端保护套，穿刺针与穿刺部位保持15°~30°角进行静脉穿刺，确认回血，立即减小穿刺角度，再进入少许，进一步推进导入鞘确保导入鞘进入静脉

（10）从导入鞘中退出穿刺针：松开止血带，左手示指固定导入鞘以避免移位，中指轻压导入鞘尖端所处上端的血管，减少血液流出，按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中，将针尖保护套放入指定的锐器收集盒

（11）置入PICC：用镊子轻轻夹住PICC（或用手轻轻捏导管保护套）送至“漏斗形”导入鞘末端然后边缓慢推注生理盐水边将PICC沿导入鞘逐渐送入静脉

（12）确定导管通畅：用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅

（13）退出导入鞘：PICC置入后，即可退出导入鞘，指压导入鞘上端静脉固定导管，从静脉内退出导入鞘，撕裂导入鞘并从置管上撤离

（14）移去导引钢丝：一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢，连接分隔膜接头，生理盐水正压封管

（15）清洁穿刺点：撕开毛巾上方充分暴露肘部，用乙醇棉棒清洁穿刺点周围皮肤，必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）

（16）固定导管：将体外导管放置呈“S”形弯曲，在圆盘上贴胶带，在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐，用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管，第三条胶带固定圆盘

（17）定位：通过X线摄片确定导管尖端位置，彩超定位

（18）记录：穿刺后记录导管名称、批号、导管型号、置入长度、外留长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定状况、X线检查结果、臂围、穿刺者姓名、穿刺日期

（19）指导患儿家长做好导管维护

（20）清理用物，整理病床单位

5.新生儿PICC置管常见问题及处理

（1）穿刺困难：

原因一：患儿体温低或穿刺侧肢体消毒后体温下降

处理方法：加强保暖，穿刺侧肢体局部温热敷，等待患儿复温血管充盈后再行穿刺

原因二：患儿早期水肿

处理方法：建议延缓穿刺

原因三：患儿血管细小或血管受到破坏

处理方法：患儿出生后早期首先留置脐静脉导管，保护外周血管

（2）送管困难：

原因：血管选择不当、血管细小或血管痉挛

处理方法：

①首选右贵要静脉，少选头静脉，提高置管成功率。

②穿刺前适当镇静或口服少量糖水。

③地塞米松浸泡穿刺导管。

④送管过程中适当改变患儿手臂的角度（功能位）。

⑤边推注生理盐水边送管。

⑥遇到血管痉挛患儿暂停送管，按摩患儿穿刺侧肢体血管。

⑦重新选择其他血管

（3）穿刺部位难以止血：

原因：患儿血小板异常，出凝血时间异常

处理方法：

①按医嘱使用止血药、血制品等

②使用吸收性明胶海绵压迫穿刺口止血

6.PICC置管的维护注意事项

（1）注射器的选择：①严禁使用小于10mL的注射器：小于10mL的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂，推荐使用10mL注射器

②如果必须使用小剂量的药物

应将药物稀释于较大规格的容器内或在给药前先测试导管内的张力，方法如下：使用10mL注射器或更大的注射器注射，0.9％生理