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护理业务查房体格检查模板

一、查房基本信息

查房日期/时间：YYYY年MM月DD日HH:MM

患者姓名：XXX

床号/住院号：XXX

诊断：XXX

责任护士：XXX

查房主持人（护士长/主管护师）：XXX

参加人员：XXX,XXX,XXX

二、查房目的

1.评估针对[具体护理问题，如：疼痛、皮肤完整性受损、呼吸困难等]的护理措施效果。

2.检查[某项手术后/特殊治疗后]患者的康复情况。

3.解决当前护理中的难点与疑点。

4.指导低年资护士掌握[某种疾病/某种技术]的专科查体要点。

5.预防并发症的发生。

三、体格检查流程与记录

【原则】按系统从头到脚的顺序进行，避免遗漏。检查前务必向患者解释并取得同意，注意保护患者隐私和保暖。

四、查房总结与护理计划调整

1.主要护理问题/诊断复核：

皮肤完整性受损：与长期卧床、局部持续受压有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染有关。

2.护理措施评价与调整：

有效的措施（继续执行）：Q2h翻身拍背、加强口腔护理。

3.需强化的措施：

增加雾化吸入，每日2次，以稀释痰液。

在翻身时，重点观察并按摩骨隆突处皮肤。

体温超过38.5℃时，及时汇报医生并遵医嘱给予药物降温。

4.新增措施：

指导并协助患者进行上肢的主动运动和下肢的被动运动。

与营养科沟通，调整饮食为易消化、高纤维食物。

5.健康教育要点（对患者/家属）：

讲解有效咳嗽和深呼吸的重要性及方法。

强调定时翻身和保持皮肤清洁干燥的意义。

鼓励患者少量多次饮水。

6.下一步观察重点：

体温变化趋势。

痰液性质、量及咳出情况。

骶尾部压疮的愈合情况。

肠鸣音及排便情况。

7.使用说明：

个性化：此模板为通用框架，不同科室（如骨科、神经内科、ICU）应重点突出其专科检查内容。

客观记录：“异常发现记录”栏应只记录客观事实，避免主观判断。

逻辑关联：“护理分析与判断”栏是将异常体征与护理问题、措施紧密联系的关键，体现护士的临床思维。

团队协作：查房结束前，主持人应总结重点，明确后续护理方向，确保所有参与者都清楚自己的任务。