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护理疑难病例讨论模板

一、病例基本信息

讨论日期：YYYY年MM月DD日

讨论地点：XX科室会议室

主持人：（通常为护士长或专科护士）

责任护士：（负责该患者的主要护士）

参加人员：（列出参与讨论的护士、医生、康复师、药师、营养师等）

记录人：（负责记录讨论内容的人员）

患者基本信息：

姓名：（可用“某先生/女士”或姓名缩写）

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XXXXXX

诊断：1.主要诊断2.次要诊断3....

入院日期：YYYY年MM月DD日

二、病情摘要（由责任护士汇报）

1.主诉：患者入院时的主要症状及持续时间。

2.现病史：详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过及目前的状况。

3.既往史：

既往疾病：（如高血压、糖尿病、心脏病等）

手术史：（时间及手术名称）

过敏史：（药物、食物等）

4.社会心理状况：

职业、文化程度、家庭支持系统、经济状况、心理状态（如焦虑、抑郁）、宗教信仰等。

5.入院时体格检查及评估：

生命体征：T、P、R、BP、SpO?。

意识状态：GCS评分、清醒/嗜睡/昏迷等。

营养状况：BMI、NRS-2002营养风险筛查。

皮肤状况：Braden压疮风险评估、现有皮肤问题。

活动能力：跌倒风险评估（Morse评分）、自理能力评估（Barthel指数）。

疼痛评估：疼痛部位、性质、评分（NRS/VAS）。

心理社会评估：焦虑/抑郁量表评分。

6.辅助检查阳性结果：列出有重要意义的实验室检查、影像学检查等结果。

三、诊疗经过

主要医疗措施：已进行的手术、特殊药物治疗（如化疗、免疫抑制剂）、介入治疗等。

主要护理措施：目前已实施的护理方案，如病情监测、用药护理、症状管理、管理护理、康复锻炼等。

四、提出疑难问题（本次讨论的核心）

问题一：【描述具体的护理难点或困境】

例如：患者多重耐药菌感染，隔离措施落实困难，且患者因隔离产生严重孤独感和抵触情绪，如何平衡感染控制与患者心理需求？

问题二：【描述另一个护理难点或困境】

例如：患者晚期癌性疼痛，阿片类药物镇痛效果不佳且出现严重便秘，如何进行有效的疼痛管理与症状控制？

问题三：【可以涉及并发症预防、康复、营养、家属沟通等任何方面】

例如：患者长期卧床，营养状况差，如何制定有效的个体化营养支持和康复计划，以预防肌肉萎缩和深静脉血栓？

五、讨论与分析

针对问题一的分析：

循证依据：查阅最新文献或指南，关于多重耐药菌感染隔离与患者心理支持的推荐意见。

与会人员意见：

A护士：（提出加强沟通、利用视频探视等建议）

B护士：（分享类似病例的处理经验）

C医生/心理师：（从医疗/心理角度提出建议）

分析小结：总结讨论要点，分析该问题的关键矛盾点和可能的解决方案。

针对问题二的分析：（同上格式）

针对问题三的分析：（同上格式）

六、确定护理方案与行动计划

经过讨论，制定以下个性化、可衡量、可执行的护理计划：

1.护理诊断/问题：与问题一对应

护理目标：（短期和长期目标）例如：1周内患者能理解隔离必要性，配合度提高；感染指标得到控制。

护理措施：

加强沟通，每日固定时间向患者解释隔离目的和进展，消除其恐惧。

鼓励家属通过电话、视频等方式增加与患者的联系。

在防护到位的前提下，增加床边巡视和非医疗性交谈时间。

2.护理诊断/问题：与问题二对应

护理目标：患者疼痛评分在3分以下；便秘症状缓解。

护理措施：

联系疼痛小组或医生，重新评估并调整镇痛方案（如更换药物、联合用药）。

严格按医嘱给予预防性和治疗性通便药物。

指导患者进行非药物镇痛方法（如放松疗法、分散注意力）。

3.护理诊断/问题：与问题三对应

护理目标：

护理措施：

七、讨论总结与评价

1.主持人总结：概括本次讨论达成的共识、制定的核心护理计划及预期效果。

2.知识要点：通过本次讨论，学习和巩固了哪些新知识或技能（如：难治性癌痛的管理、隔离患者的心理护理技巧）。

3.后续跟进：

负责人：责任护士/专科护士

跟进内容：监督新护理方案的执行情况，评估效果。

下次评估日期：YYYY年MM月DD日或出现新问题时再讨论。

八、签名

主持人签名：___________

记录人签名：___________

参加人员签名：___________

使用说明与建议

1.病例选择：选择病情复杂、护理难度大、并发症多、存在跨专业合作需求或罕见病的病例。

2.提前准备：责任护士应提前准备好病历资料并发放给参会人员，让大家有备而来。

3.鼓励发言：主持人应营造开放、平等的氛围，鼓励各级别护士，特别是低年资护士积极发言。

4.聚焦护理：讨论应始终围绕“护理”展开，避免变成纯粹的医疗病例讨论。

5.体现循证：在分析环节，尽量引用指南、文献或权威机构建议，提升护理实践的科学性。

6.注重落实与反馈：讨论形成的计划必须落实到人，并定期跟进反馈，确保讨论成果