生物医药行业市场前景及投资研究报告：商业医疗险，细分赛道.pdfVIP

证券研究报告

商业医疗险报告三：

探索受益于商业医疗险发展的细分赛道

生物医药行业强于大市（维持）

2025年12月3日

行业观点

政策利好医疗险发展，资金增量具备潜力。2009年以来政策持续支持建立多层次医疗保障体系，发展商业健康险，同时自2020年以

来持续推动医保数据与商保共享，2024年底会议明确医保数据与商保公司进行合作，数据共享进入落地阶段。《商业医疗险报告二：

他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》通过分析商业医疗险面临问题以及梳理美国管理式医疗模式，认为若实现医保数据共

享，从需求端看在带病体、老年群体投保方面，从供给端看在特药保障范围、免赔额设置等方面将有改善，此外，我们认为支持商

业医疗发展政策将持续推进，或有可能在保费支付、产品设计、理赔目录、DRG考核范围等方面有所进展。资金增量方面，根据测算，

我们认为在中性预期下2030年赔付规模可达到4715.66亿元，医疗险赋能医疗行业颇具潜力。

资金增量沛雨甘霖，创新药及DTP药房或受益。现行DRG政策下，医疗机构端使用创新药械动力不足，创新药上市后经过国谈降价，

入院仍存在难度，院外渠道或为新路径。而多元支付体系，如作为第三方管理服务的公司，主要负责处理理赔、搭建医疗服务网络、

安排医疗费用结算的TPA，和主要销售新特药（创新、特效的高价值药物），解决肿瘤、罕见病用药等刚需问题的DTP药房也将受益。

根据中国商业健康险创新药支付白皮书2024数据商业健康险对创新药支付数据从2020年的11亿元增长至2023年的22亿元，复合增速

达27.8%，2023年商业健康险对创新药的支付总额约为74亿元，仅占创新药整体市场的5.3%，医疗险对创新药支付规模持续增长，渗

透率提升空间大。与此同时，商业医疗险赔付药品品类逐渐增长，覆盖范围广，且逐渐强调特药责任，我们认为商业健康险对新特

药支付力度持续提升，有望成为支付增量。

创新器械及高端医疗服务或受益于商保发展，支付方式尚未明朗。而对于创新器械，大部分使用场景为院内，使用创新器械时或可

完全通过商保报销，从而不计入药耗占比考核；对于医疗服务机构，通过分析美国梅奥诊所的收入结构构成，我们认为具备医疗实

力、可提供高端服务的民营医疗机构或可受益。

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行业观点

投资建议：1）创新药：从BD、商业化、政策三个角度看，创新药崛起具备持续性，建议关注：a）管线布局丰富的创新药公司，如恒瑞医

药、百济神州、中国生物制药等；b）创新药单品潜力大，价格有望重估的企业，如一品红、三生制药、凯因科技、千红制药等；c）看好前

沿技术平台布局领先的企业，如东诚药业、远大医药、科伦博泰等。2）DTP药房：为创新药处方外流途径，也是商业医疗险赋能药企支付路

径。目前DTP药房领域有3种业态：a）开展DTP业务的医药商业公司，如上海医药、九州通、柳药集团、重药控股、国药一致等；b）开展DTP

业务的传统零售药店，如益丰药房、大参林、一心堂、健之佳、老百姓等；c）互联网线上药房，京东健康、阿里健康等。3）TPA行业：商

业模式类似于美国管理式医疗，国内上市公司为思派健康，另有上海医药旗下镁信健康为行业头部。4）创新器械：部分医保尚未覆盖或覆

盖比例低，技术含量高、单位价值量高的器械产品有望受益。a）部分医保覆盖不全的创新术式，如PFA房颤治疗术式、心脏起搏器、介入瓣

膜、手术机器人辅助治疗等，建议关注惠泰医疗、微电生理、微创机器人、沛嘉医疗等；b）部分高值耗材集采覆盖较全，但对于创新升级

术式价格支持力度弱，有望纳入商保获得更好发展，如定制化骨科产品、大动脉介入产品、特种血管球囊、特殊功能导管等，建议关注心脉

医疗、三友医疗、威高骨科等；c）部分高端家用医疗器械，参考海外市场成熟经验，对于减轻全生病周期诊疗负担的产品有望纳入商保，

如家用呼吸机、CGM等，建议关注瑞迈特、美好医疗、鱼跃医疗、三诺生物等。4）医疗服务：利于具备医技能力壁垒、可提供高端服务的医

疗服务机构，如爱尔眼科、华厦眼科、普瑞眼科、何氏眼科、朝聚眼科、通策医疗、瑞尔集团、国际医学、海吉亚医疗、锦欣生殖、美中嘉

和、环球医疗、固生堂等。

风险提示：政策变化风险；商业健康险商业模式风险；商保进展不及预期风险；公司风险。