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2025年口腔种植牙病例范文口腔病历范文

患者姓名：张某性别：男年龄：52岁就诊日期：2025年3月15日主诉：右下后牙缺失1年余，要求修复。

一、现病史

患者自述2024年2月因右下后牙反复疼痛（具体牙位不详）于外院就诊，诊断为“右下6慢性根尖周炎伴牙槽骨吸收”，予拔除术。拔牙后3个月曾尝试活动义齿修复，佩戴2周后因固位差、咀嚼效率低（自述仅为正常牙列的30%）、基托压迫黏膜疼痛（主要位于右下牙槽嵴顶）自行弃用。近半年自觉缺牙区两侧牙齿（自述为右下5、7）向缺隙侧倾斜，影响进食（尤其坚果、肉类等硬物），且缺牙区牙龈偶有食物嵌塞引发轻度肿胀，今为求长期稳定修复来诊。自发病以来，无发热、面部肿胀及张口受限，否认夜间痛或自发痛史。

二、既往史

1.全身情况：2型糖尿病史5年，规律服用二甲双胍（0.5gbid），近3个月空腹血糖监测值6.5-7.2mmol/L（末次2025年3月10日：6.8mmol/L）；高血压病史3年，血压控制在130-140/80-90mmHg（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd）；否认心脏病、血液系统疾病及传染病史；无药物过敏史（青霉素、头孢类均无过敏）；吸烟史20年（约10支/日），未戒；偶尔饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约300ml）。

2.口腔病史：10年前因“右下7深龋”行充填治疗，无牙髓炎治疗史；牙周情况：近5年未行系统牙周治疗，自述刷牙时偶有牙龈出血（频率约每周1-2次），无牙齿松动史；否认夜磨牙、偏侧咀嚼等不良习惯。

三、口腔检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，血压135/85mmHg；神清，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点。

2.口腔专科检查：

-颌面部：双侧对称，无肿胀畸形；颞下颌关节无弹响、压痛，开口度3.8cm（三横指），开口型“↓”。

-牙列：恒牙列，16-27、36-47存在（46缺失）；45近中邻面可见充填物（边缘密合度可），47远中邻面探及浅龋（探诊(-)，无敏感）；46缺隙宽度约6.5mm（近远中），龈嵴顶至对颌36牙尖顶垂直距离约9mm；45、47轻度向缺隙侧倾斜（X线片测量：45近中倾斜约5°，47远中倾斜约7°），36未见明显伸长（与对颌缺隙区垂直距离匹配）。

-牙周：全口菌斑指数（PLI）2级（牙颈部可见散在菌斑），牙龈指数（GI）1级（牙龈轻度充血，探诊不出血）；45、47探诊深度（PD）2-3mm（颊侧根分叉区无暴露），附着丧失（AL）0-1mm；缺牙区牙槽嵴顶黏膜色泽正常（粉红），质地坚韧，无红肿或瘘管，触诊牙槽嵴宽度约5.5mm（颊舌向），高度约12mm（垂直向，自龈缘至下颌骨下缘）。

-咬合：中性关系（安氏Ⅰ类），前牙覆覆盖正常（覆2mm，覆盖3mm）；下颌前伸及侧方运动无干扰，缺牙区咬合接触丧失。

-其他：口腔卫生习惯：每日刷牙2次（普通牙刷），未使用牙线或冲牙器；唾液分泌量正常（无口干症）。

四、辅助检查

1.影像学检查：

-全口曲面断层片（2025年3月15日）：46区牙槽骨高度约14mm（自下颌骨下缘至牙槽嵴顶），宽度约6mm（颊舌向，根尖片测量）；45、47牙根形态正常（45双根，47单根），无根尖阴影；下牙槽神经管走行于46区根尖下方约3mm（距离牙槽嵴顶约11mm）。

-锥形束CT（CBCT，2025年3月16日）：46区牙槽骨密度Lekholm-Zarb分类Ⅱ类（骨皮质厚约1mm，松质骨致密）；三维重建显示缺隙近远中宽度6.8mm（种植体所需近远中空间≥6mm，符合要求），颊舌向可用骨宽度5.8mm（种植体直径4.0mm需骨宽度≥5mm，剩余颊侧骨量约0.9mm，无需骨增量）；垂直向可用骨高度13.5mm（种植体长度11mm需骨高度≥10mm，满足要求）；邻牙45、47牙根与缺隙区骨壁距离分别为2.1mm（近中）、2.3mm（远中）（种植体与邻牙牙根间距≥1.5mm，符合要求）。

2.实验室检查：

-血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L（均正常）；

-凝血功能：PT12.3s（正常对照11-14s），APTT32.5s（正常对照25-35s），纤维蛋白原2.8g/L（正常）；

-空腹血糖：6.9mmol/L（控制达标）；

-糖化血红蛋白（HbA1c）：6.5%（≤7%，控制良好）。

五、诊断

1.右下6牙缺失（牙列缺损）；

2.右下5、7牙体牙周健康（充填体边缘密合，牙周探诊无异常）；

3.右下6区牙槽骨条件可（骨量Ⅱ类，三维空间满足种植需求）；