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跟腱断裂—临床循证诊疗指南

一、循证医学证据分级与推荐强度

循证医学证据分级采用牛津循证医学中心（OCEBM）2011版证据水平分级系统，推荐强度分为A、B、C、D四级。A级推荐基于高质量的系统评价、多个高质量的队列研究或病例对照研究等；B级推荐基于单个队列研究或病例对照研究等；C级推荐基于病例系列研究等；D级推荐基于专家意见、病例报告等。

二、流行病学

跟腱断裂是常见的运动损伤，好发于3050岁的男性，男女发病比例约为4:16:1。大多数跟腱断裂发生在非竞技体育活动中，如篮球、足球等。近年来，其发病率呈上升趋势，可能与人们参与体育活动的增加以及人口老龄化有关。

三、解剖与病理生理

跟腱是人体最粗大的肌腱，由腓肠肌和比目鱼肌肌腱融合而成，止于跟骨结节。跟腱的血供主要来自跟腱周围的腱周组织和腱内血管，在跟腱止点上方26cm处存在血供相对薄弱区，这也是跟腱断裂的好发部位。

跟腱断裂可分为急性断裂和慢性断裂。急性断裂多由间接暴力引起，如突然的强力背伸踝关节，使跟腱承受过度的牵张力而断裂；直接暴力也可导致跟腱断裂，如锐器切割等。慢性断裂常与跟腱的退变、劳损等因素有关，跟腱组织发生微观结构改变，强度下降，在轻微外力作用下即可发生断裂。

四、临床表现与诊断

（一）临床表现

1.症状：急性跟腱断裂患者通常在受伤时可听到“啪”的一声响，随后出现足跟部疼痛、肿胀，行走困难，不能踮脚。慢性跟腱断裂患者可能有长期的足跟部疼痛、无力，活动后加重。

2.体征：

触诊：可在跟腱断裂处触及凹陷，有时可摸到断端。

Thompson试验：患者俯卧位，双足垂于检查床边，检查者挤压小腿三头肌，正常情况下可见踝关节跖屈，若跟腱断裂则无此反应。

Matles试验：患者仰卧位，膝关节屈曲90°，踝关节自然下垂，若跟腱断裂，患侧踝关节背伸角度大于健侧。

（二）辅助检查

1.超声检查：是诊断跟腱断裂的常用方法，可清晰显示跟腱的连续性、断端的位置和形态，还可观察腱周组织的情况。其优点是无创、可动态观察，诊断准确性较高。

2.磁共振成像（MRI）：对跟腱断裂的诊断更为准确，能清晰显示跟腱的全貌以及周围软组织的损伤情况，对于判断跟腱断裂的类型、程度以及是否合并其他损伤有重要价值。但MRI检查费用较高，检查时间长，不适用于急诊患者。

3.X线检查：主要用于排除跟骨骨折等其他可能导致足跟部疼痛的疾病，对跟腱断裂的诊断价值有限。

五、治疗

（一）非手术治疗

1.适应证：

不适合手术的患者，如存在严重的基础疾病、手术禁忌证等。

部分跟腱不完全断裂，且患者对运动要求不高。

断裂时间较长，断端已形成瘢痕粘连，手术修复困难。

2.治疗方法：

石膏固定：受伤后立即用长腿石膏将踝关节固定于跖屈位，一般固定68周。固定期间患者需卧床休息，抬高患肢，以减轻肿胀。

康复训练：在石膏固定期间，可进行股四头肌等长收缩训练，防止肌肉萎缩。拆除石膏后，逐渐开始踝关节的屈伸活动和负重训练。

3.优缺点：非手术治疗的优点是避免了手术创伤和感染等并发症，治疗费用相对较低。缺点是跟腱再断裂的发生率较高，约为10%30%，且患者恢复时间较长，踝关节功能恢复可能不如手术治疗。

（二）手术治疗

1.适应证：

急性跟腱完全断裂，患者对运动功能要求较高。

陈旧性跟腱断裂，影响患者日常生活和工作。

2.手术方法：

开放手术：是治疗跟腱断裂的经典方法，通过切开皮肤，直接显露跟腱断端，进行缝合修复。常用的缝合方法有Krackow缝合法、Bunnell缝合法等。开放手术的优点是直视下操作，缝合牢固，但手术创伤较大，术后感染、皮肤坏死等并发症的发生率相对较高。

微创或小切口手术：近年来，微创或小切口手术逐渐应用于跟腱断裂的治疗。该方法通过小切口进行跟腱缝合，减少了手术创伤，降低了皮肤并发症的发生率。但手术操作难度较大，需要特殊的手术器械。

经皮手术：经皮跟腱缝合术是一种更为微创的手术方法，通过经皮穿刺将缝线穿过跟腱断端进行缝合。其优点是手术创伤小，恢复快，但存在损伤跟腱周围神经、血管的风险，且对手术医生的技术要求较高。

3.术后处理：

石膏固定：术后用短腿石膏将踝关节固定于轻度跖屈位46周。

康复训练：术后早期可进行足趾的屈伸活动和股四头肌等长收缩训练。拆除石膏后，逐渐开始踝关节的屈伸活动和负重训练。康复训练应在医生的指导下进行，循序渐进，避免过度活动导致跟腱再断裂。

（三）康复治疗

无论采用非手术治疗还是手术治疗，康复治疗都至关重要。康复治疗的目的是促进跟腱愈合，恢复