表皮层伤口深度评估护理方案（仅表皮破损）.docVIP

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表皮层伤口深度评估护理方案（仅表皮破损）

一、护理目标（对标指南，聚焦表皮伤口愈合特性）

（一）核心监测目标

实现伤口动态监测（轻度每日2次、中度每日3次），异常识别准确率≥98%，护理人员1小时内发现感染、渗液异常等问题，干预启动时间≤30分钟，避免伤口加深或感染。

（二）功能维持目标

轻度表皮伤口24小时内渗液减少，无明显红肿；中度表皮伤口48小时内红肿缓解，创面保持干燥；受伤部位不影响基础活动（如手部伤口不影响抓握、躯干伤口不影响日常姿势），日常活动正常开展。

（三）康复促进目标

轻度表皮伤口3-5天结痂愈合，无瘢痕；中度表皮伤口5-7天结痂脱落，愈合后无明显色素沉着；所有伤口3个月内皮肤外观恢复正常，无表皮功能异常（如干燥、敏感）。

（四）家属指导目标

家属掌握表皮伤口深度评估方法（知晓率≥95%），能独立完成轻度伤口居家护理（清洁、换药），识别需就医的异常信号（如化脓、发热），照护依从性≥95%，避免不当操作导致愈合延迟。

二、伤口深度评估与监测标准（结合表皮层生理特点分层）

（一）伤口深度评估依据（仅表皮破损，按损伤程度分层）

1.轻度表皮伤口

深度特征：仅累及表皮浅层，生发层未受损，创面平坦、红润，无出血或仅少量渗血（按压1分钟内止血）；

临床表现：创面直径＜2cm，伴轻微灼热感，无明显疼痛，如轻微擦伤、皮肤浅表划伤（未伤及真皮层）；

愈合特点：无需特殊保护，3-5天可自行结痂愈合，无瘢痕风险。

2.中度表皮伤口

深度特征：累及表皮全层，生发层完整，创面略粗糙，渗液量中等（按压1-2分钟止血），无真皮层暴露；

临床表现：创面直径2-5cm，伴明显灼热感或轻微疼痛，可能残留细小异物（如灰尘、纤维），如较大面积擦伤、浅表皮肤磨损；

愈合特点：需规范清洁保护，5-7天结痂愈合，若护理不当可能留短暂色素沉着。

（二）监测内容与频率（按伤口程度调整）

1.基础监测指标（所有表皮伤口通用）

创面外观：观察渗液量（轻度：纱布湿润＜0.5cm2；中度：0.5-1cm2）、颜色（正常渗液淡黄色，脓性渗液黄绿色伴异味）、结痂状态（轻度3天内结痂，中度5天内结痂，结痂无裂开）；

局部症状：触摸创面周围皮肤温度（与对侧对比，温差＞1℃提示异常）、压痛（轻度无压痛，中度轻微压痛，剧烈压痛需警惕感染）；

全身反应：监测体温（＞37.5℃提示可能感染）、精神状态（儿童哭闹加剧、成人烦躁需关注）。

2.专项监测指标（表皮伤口重点关注）

表皮完整性：观察创面是否有表皮缺损扩大（如边缘皮肤起皱、脱落），避免因摩擦导致表皮进一步破损；

渗液性质：区分正常渗液（清亮、无异味）与异常渗液（浑浊、黏稠、伴臭味），异常时需及时干预。

3.监测频率分层

轻度表皮伤口：居家护理，每日监测2次（早晚各1次），换药时同步评估；

中度表皮伤口：前3天每日监测3次（早中晚各1次），3天后结痂稳定改为每日2次；

特殊人群（婴幼儿、老年人）：加密至每日3-4次，因皮肤修复能力弱，需重点观察。

三、针对性护理措施（分程度细化，适配不同场景）

（一）轻度表皮伤口护理措施（居家可独立完成）

1.创面清洁（受伤后30分钟内）

用生理盐水轻柔冲洗创面（水流速度＜50ml/min），去除表面污物，避免用力擦拭（防止表皮脱落）；若有细小灰尘，用无菌棉签蘸生理盐水轻轻粘取，不反复摩擦；

清洁后用无菌纱布吸干创面水分，避免残留液体滋生细菌，无需使用刺激性消毒液（如酒精、高浓度碘伏），防止损伤未受损表皮。

2.创面保护（清洁后）

创面干燥后，涂抹薄薄一层医用凡士林或儿童专用保湿软膏（避免油脂过厚影响透气），形成保护膜，减少外界刺激；

若创面位于易摩擦部位（如手掌、肘部），贴透气创可贴（每日更换1次，潮湿后及时更换），创可贴边缘需超出创面0.5cm，避免压迫创面。

3.愈合观察（每日）

每日观察创面是否结痂，结痂后避免用手抠挠（可通过戴手套、贴卡通贴纸转移注意力，尤其儿童）；

愈合期间避免创面接触污水（如洗手后及时擦干），不涂抹化妆品或护肤品，防止化学物质刺激。

（二）中度表皮伤口护理措施（居家+门诊结合）

1.创面清洁与去异物（受伤后1小时内）

用无菌生理盐水+无菌纱布湿敷创面（纱布浸湿后拧至半干，敷于创面5分钟），软化污物后轻轻擦拭，重复2-3次直至清洁；

若残留细小异物（如纤维、泥沙），用无菌镊子（经0.5%碘伏消毒）轻轻夹出，镊子尖端需圆润，避免划伤新生表皮；异物清除后，用0.5%儿童专用碘伏环形消毒创面周围1cm皮肤（仅消毒周围，不接触创面）。

2.创面保护与换药（每日1-