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2025年医院控制院内感染制度(消毒隔离制度)

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及探视人员安全，依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，结合医院实际运行需求，制定本制度。本制度覆盖消毒、隔离、监测、培训等全流程管理，适用于医院所有诊疗、护理、后勤及管理部门。

一、组织与责任体系

医院感染管理委员会全面统筹感染控制工作，由分管院长任主任，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等部门负责人。委员会每季度召开专题会议，审议感染控制策略、重大事件处置方案及资源配置计划，确保制度与行业标准同步更新。

感染管理科为专职执行部门，配备不少于每200张开放病床1名的专职人员（不足200张按200张计算），负责日常监督、培训指导、监测分析及突发感染事件处置。各临床、医技科室设立感染监控小组（组长由科主任或护士长担任，成员2-3名），承担本科室消毒隔离措施落实、感染病例报告、环境清洁督查等职责，每日记录并上报异常情况。

二、消毒与灭菌管理

（一）器械与物品分类处理

1.高度危险性物品（进入无菌组织或血液）：包括手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳等，使用后立即双层封闭包装，1小时内送消毒供应中心（CSSD）。采用压力蒸汽灭菌（134℃，4分钟）或低温等离子灭菌（依据器械材质选择），紧急情况下使用快速压力蒸汽灭菌（132℃，3分钟）需单独包装并标注“快速灭菌”，仅限直接使用且不得储存。

2.中度危险性物品（接触黏膜或破损皮肤）：如喉镜、呼吸机管道、胃肠镜（非灭菌内镜）、体温表等，使用后先清水冲洗去除有机物，再用2%戊二醛浸泡（20℃，20分钟）或含氯消毒液（1000mg/L）擦拭（作用30分钟），复用呼吸管道需额外进行酶洗（多酶洗液，5分钟）并干燥处理。

3.低度危险性物品（接触完整皮肤）：如血压计、床头柜、轮椅等，每日采用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次（晨间护理、晚间整理），污染时立即用1000mg/L含氯消毒液处理；计算机键盘、监护仪屏幕等精密设备使用75%乙醇棉片擦拭，作用1分钟。

（二）消毒供应中心（CSSD）全流程管理

1.回收环节：污染器械使用封闭转运箱（外表面用500mg/L含氯消毒液擦拭），与清洁物品分车运输，交接时核对数量、种类及污染程度。

2.清洗环节：采用机械清洗为主（超声清洗3-5分钟，90℃热水漂洗1分钟），手工清洗仅用于复杂器械（如牙科手机），清洗后经纯化水终末漂洗，使用带光源放大镜检查（无血渍、锈斑），清洁质量监测（ATP生物荧光法，≤200RLU/10cm2）。

3.包装环节：使用符合GB/T19633的灭菌包装材料（棉布需清洗后高温烘干，无破损、污渍），包内放置化学指示卡（灭菌后变色均匀），包外标注名称、灭菌日期、失效期（棉布包装7天，纸塑包装180天）及操作者编号。

4.灭菌环节：压力蒸汽灭菌器每日空载进行B-D测试（合格标准：指示图变色均匀无条纹），每锅次监测物理参数（温度、压力、时间），生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）每周1次（紧急灭菌时增加至每锅次）。低温等离子灭菌生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）每日1次，化学监测每包进行。

5.存储与发放：灭菌物品存放于清洁区（温度≤24℃，湿度≤70%），距地面≥20cm、墙面≥5cm、天花板≥50cm，按失效期先后顺序摆放。发放时核查包装完整性及化学指示物状态，禁止发放过期或包装破损物品。

三、隔离措施实施规范

（一）标准预防

1.手卫生：严格执行“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前；接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），采用七步洗手法（流动水+皂液，揉搓≥15秒），无法洗手时使用含醇类速干手消毒剂（取3ml，揉搓至干燥）。重点部门（ICU、新生儿科）每床旁配备速干手消毒剂，手卫生依从性≥95%，合格率（细菌菌落≤5CFU/cm2）100%。

2.个人防护装备（PPE）：接触血液、体液、分泌物时戴医用橡胶手套（禁止重复使用），摘手套后立即手卫生；可能飞溅时戴医用外科口罩（每4小时更换）、护目镜（防雾型）及防水隔离衣；空气传播疾病（如肺结核）诊疗时戴N95口罩（密合性测试合格），穿防护服（一次性）。

3.医疗废物管理：感染性废物（使用后的手套、口罩、敷料等）放入黄色医疗废物袋（双层，鹅颈结封口），锐器（针头、刀片）放入硬质防刺锐器盒（满3/4时封闭），标签标注科室、日期、类别。医疗废物暂存点每日用1000mg/L含氯消毒液喷洒（作用30分钟），转运至暂存处时间≤4小时，交接记录保存3年。

（二）基于传播途径的隔离

1.接触传播隔离（如MRSA、VRE感染）：患者安置于单人间（无条件时同病种