医保总额控费管理制度(3篇).docx

第1篇

一、制度背景

随着我国医疗改革的不断深入，医疗保险制度在保障人民群众基本医疗需求、减轻个人医疗负担等方面发挥了重要作用。然而，随着医疗技术的不断提高和医疗费用的逐年增长，医保基金支付压力日益增大。为有效控制医保基金支出，确保医保制度的可持续发展，制定医保总额控费管理制度势在必行。

二、制度目标

1.优化医保基金支出结构，提高基金使用效率。

2.控制医疗费用不合理增长，减轻个人医疗负担。

3.促进医疗机构合理诊疗，提高医疗服务质量。

4.保障医保制度的可持续发展。

三、制度内容

1.明确总额控制范围

医保总额控费制度适用于所有参加医疗保险的人员，包括职工医保、居民医保等。总额控制范围包括门诊、住院、特殊病种等各项医保待遇。

2.制定总额控制指标

根据地区经济发展水平、人口结构、医疗服务需求等因素，合理确定医保总额控制指标。总额控制指标应逐年调整，确保医保基金收支平衡。

3.实施总额控制措施

（1）医疗机构总额控制：对医疗机构实行总额控制，将医保基金支付总额与医疗机构医疗服务量挂钩，引导医疗机构合理诊疗。

（2）个人账户总额控制：对个人账户实行总额控制，限制个人账户资金使用，引导参保人员合理就医。

（3）药品费用控制：对药品费用实行总额控制，限制高价药品、辅助用药等不合理用药行为。

4.强化考核与奖惩

（1）考核指标：对医疗机构、参保人员、药品供应商等各方进行考核，考核指标包括医疗费用控制、服务质量、合规性等。

（2）奖惩措施：对考核优秀的医疗机构、参保人员、药品供应商给予奖励；对考核不合格的，采取通报批评、降低医保待遇等措施。

5.完善监管机制

（1）加强医保基金监管，确保基金安全。

（2）建立健全医保基金审计制度，定期开展审计。

（3）加强医疗机构监管，规范医疗服务行为。

四、制度实施

1.制定实施细则，明确各方责任。

2.加强宣传培训，提高各方对医保总额控费制度的认识。

3.建立健全信息系统，实现医保基金支付、监管等环节的自动化、智能化。

4.加强部门协作，形成医保总额控费工作合力。

5.定期评估制度实施效果，及时调整和完善。

通过实施医保总额控费管理制度，有望实现医保基金收支平衡，减轻个人医疗负担，提高医疗服务质量，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障。

第2篇

一、制度背景

随着我国社会经济的快速发展，医疗保障体系不断完善，医保基金规模不断扩大。然而，医保基金使用过程中存在浪费、滥用等问题，导致医保基金负担加重。为加强医保基金管理，提高基金使用效率，确保医保基金安全，根据国家相关政策，结合我国实际情况，制定本制度。

二、制度目标

1.优化医保基金结构，提高基金使用效率。

2.规范医保医疗服务行为，降低不合理费用。

3.保障参保人员基本医疗需求，减轻个人负担。

4.促进医保基金可持续发展。

三、制度内容

1.总额控制

（1）医保基金总额控制：医保部门根据年度基金预算，合理确定医保基金总额，对定点医疗机构实施总额控制。

（2）定点医疗机构总额控制：医保部门根据定点医疗机构的规模、服务能力、服务质量等因素，合理确定其年度总额控制指标。

2.付费方式改革

（1）按病种付费：对常见病、多发病实施按病种付费，提高医疗服务质量。

（2）按人头付费：对基层医疗机构实施按人头付费，鼓励基层医疗机构提供优质服务。

（3）按服务项目付费：对特殊病种、慢性病等实施按服务项目付费，确保参保人员基本医疗需求。

3.诊疗规范与费用控制

（1）加强诊疗规范管理：医保部门制定诊疗规范，规范医疗服务行为，降低不合理费用。

（2）控制药品、耗材使用：医保部门制定药品、耗材使用目录，严格控制不合理使用。

4.定点医疗机构考核与激励

（1）建立定点医疗机构考核制度：医保部门对定点医疗机构进行考核，考核内容包括服务质量、费用控制、患者满意度等。

（2）实施差异化支付：根据定点医疗机构考核结果，对考核优秀的医疗机构给予政策倾斜，对考核不合格的医疗机构进行约谈或取消定点医疗机构资格。

5.参保人员管理

（1）加强参保人员教育：医保部门通过多种渠道，加强对参保人员的医保政策宣传和健康教育。

（2）强化参保人员自律：参保人员应自觉遵守医保政策，合理使用医保基金。

四、制度实施与监督

1.实施部门：医保部门负责医保总额控费管理制度的实施与监督。

2.监督机制：建立医保总额控费管理制度监督机制，对违反制度的行为进行查处。

3.信息公开：医保部门定期公开医保基金使用情况、定点医疗机构考核结果等信息，接受社会监督。

五、附则

1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度由医保部门负责解释。

3.本制度如有未尽事宜，由医保部门根据实际情况进行修订。

第3篇

一、前言

随着我国社会经济的快速发展，医疗保障制度不断完善，医