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XX市医疗保障局2025年上半年工作总结及下半年工作计划?

2025年上半年，XX市医疗保障局坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实国家、省医疗保障工作决策部署，围绕“保基本、强监管、优服务、可持续”目标，统筹推进参保扩面、待遇落实、支付改革、基金监管、服务优化等重点工作，各项任务取得阶段性成效。现将有关情况总结如下：

一、上半年主要工作成效

（一）参保覆盖更加精准，基金运行总体平稳

坚持“应保尽保、分类参保”原则，强化部门数据共享，建立参保动态监测机制。通过比对公安户籍、人社就业、教育学籍等12类数据，精准锁定未参保重点人群4.2万人，分类制定“一对一”参保动员方案。针对灵活就业人员参保断缴问题，联合税务、人社部门开发“参保续保提醒”小程序，上半年发送提醒信息3.2万条，断缴率同比下降18%。截至6月底，全市基本医保参保人数达786.5万人，参保率稳定在95.8%，较年初提升0.3个百分点；职工医保、居民医保参保结构进一步优化，职工医保参保占比41.2%，较去年同期提高1.5个百分点。

基金运行方面，严格执行基金预算管理，强化收支动态监测预警。上半年，全市基本医保（含生育保险）基金总收入98.6亿元，同比增长8.2%；总支出82.3亿元，同比增长6.5%，基金累计结存215.7亿元，可支付月数保持在18个月以上，总体处于安全区间。其中，职工医保基金收入65.4亿元、支出53.1亿元，居民医保基金收入33.2亿元、支出29.2亿元，均未出现超支风险。

（二）待遇保障提质增效，群众获得感显著增强

严格落实国家、省医保待遇清单制度，规范统一职工、居民医保门诊、住院、大病保险等保障政策。上半年，职工医保政策范围内住院报销比例稳定在85%，居民医保稳定在70%；大病保险起付线降低至1.2万元，支付比例提高至65%，惠及困难群众1.8万人次，减负金额1.2亿元。

门诊保障方面，全面推进职工医保门诊共济保障机制落地，将78种常见慢性病纳入普通门诊统筹，政策范围内报销比例不低于50%，年度最高支付限额提升至2000元。上半年，职工医保普通门诊就诊123.6万人次，统筹基金支付4.1亿元，人均减负332元；居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障覆盖18.7万人，政策范围内报销比例达75%，药费负担下降60%以上。

异地就医直接结算服务持续优化，取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案时限限制，推行“承诺制”备案，线上备案率达92%。上半年，全市异地就医直接结算15.3万人次，结算金额7.8亿元，分别同比增长25%、28%；跨省异地就医直接结算覆盖定点医药机构1286家，较年初增加120家，基本实现二级以上医院全覆盖。

（三）支付方式改革纵深推进，医疗资源配置更趋合理

以DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式改革为抓手，推动医保基金从“按项目付费”向“按价值付费”转变。全市所有统筹区全面落地DRG/DIP支付方式，覆盖二级及以上公立医疗机构78家，占比92%。通过完善分组规则、优化权重系数、强化结余留用激励，引导医疗机构主动控制成本、提升服务质量。上半年，试点医院次均住院费用同比下降3.1%，药占比、耗占比分别下降1.2和0.8个百分点，住院服务效率（平均住院日）缩短0.5天。

同步推进门诊支付方式改革，在12家基层医疗机构试点“按人头付费”，将签约居民门诊医保基金按人头打包支付，引导基层医生做好健康管理。试点以来，签约居民高血压、糖尿病规范管理率分别提升至89%、85%，门诊次均费用下降12%，基层首诊比例提高5个百分点。

（四）医药价格招采成果巩固，群众用药负担持续降低

严格执行国家、省药品和耗材集中带量采购政策，上半年落地执行第八批国家药品集采（39种药品）、第三批省际联盟耗材集采（人工晶体等）结果，中选药品平均降价58%，耗材平均降价65%。其中，治疗高血压的氨氯地平片（5mg）从每片0.8元降至0.1元，人工晶体从每枚8000元降至2000元，预计全年可节约医保基金2.3亿元。

加强集采中选产品落地监测，建立“周调度、月通报”机制，对配送率低于90%的企业约谈提醒，上半年中选药品配送率达98%，医疗机构采购量完成协议量的115%。同时，推进医保基金与医药企业直接结算，上半年直接结算金额1.6亿元，结算周期从平均90天缩短至30天，缓解企业资金压力。

（五）经办服务优化升级，便民利民举措落地见效

深入推进“医保服务标准化建设”，梳理公布15项“跨省通办”、20项“全市通办”事项清单，实现参保登记、参保凭证打印等8项高频服务“全程网办”。依托“XX医保”APP、微信小程序，上线“医保电子凭证亲情账户绑定”“异地就医备案查询”