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麻醉药品丢失应急预案流程图

一、事件触发阶段

（一）日常清点环节

1.麻醉药品管理实行“五专”制度（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），每日交接班时由双人（责任护士A与责任护士B）共同清点基数药品并登记《麻醉药品使用登记本》。

2.当双人清点时发现实际库存数量与登记本记录不符（如应有5支芬太尼注射液，实际仅4支），或核对空安瓿回收数量（当日使用3支，应回收3个空安瓿，实际仅回收2个）与使用登记不一致时，触发“麻醉药品疑似丢失”预警。

（二）特殊场景触发

1.临时用药后未及时补登：医生紧急为患者使用1支舒芬太尼注射液，护士未立即在登记本记录，后续补登时发现库存已不足。

2.药房配送异常：药房按医嘱配送10支瑞芬太尼注射液至科室，科室接收时仅收到9支，配送单与实际数量不符。

3.患者投诉反馈：患者家属反映“护士未给患者使用某支麻醉药品但已收费”，经初步核查发现该药品未在登记本记录且无空安瓿留存。

二、初步响应阶段

（一）现场控制

1.发现异常的责任人（如护士A）立即停止当前所有麻醉药品相关操作（如暂停配药、停止交接班），在科室药房及治疗室入口处设置“暂时封闭”标识，限制无关人员（如患者家属、实习人员）进入，避免现场被破坏。

2.责任人使用科室内部通讯工具（如科室群消息）@科室负责人（护士长/主任）及药房负责人（药学部药品管理员），注明“XX科室麻醉药品疑似丢失，数量XX，药品名称XX，需立即核查”。

（二）初步核查

1.科室负责人（护士长）5分钟内到达现场，与责任人（护士A）共同再次清点库存：

-核对《麻醉药品专用账册》中前日结存数量、当日入库数量（药房配送）、当日使用数量（患者用药登记）、空安瓿回收数量；

-检查保险柜锁具是否完好（无撬动痕迹）、钥匙是否由双人保管（钥匙A由护士B持有，钥匙B由护士长持有，均确认未外借）；

-查看电子系统记录（医院HIS系统）中当日麻醉药品医嘱执行情况，确认是否存在漏登或系统同步延迟（如某条医嘱已执行但未同步至登记本）。

2.药房负责人同时调取药房出库记录，确认当日配送至该科室的麻醉药品数量、批号与科室接收单是否一致（如配送单显示“瑞芬太尼10支，批，科室接收单签字确认“10支”，但实际库存仅9支）。

三、核实确认阶段

（一）多部门联合核查

1.若初步核查后仍存在数量差异（如账册记录应存8支，实际仅6支，且排除系统漏登、空安瓿误丢等人为差错），科室负责人立即联系医务科（医疗质量管理部门）及药学部（药品管理部门），请求介入核查。

2.医务科指派医疗安全管理员、药学部指派药品监管员10分钟内到达现场，与科室负责人、药房负责人组成四人核查组，按以下步骤复核：

-重新清点库存：四人分两组（A组：护士A+药品监管员；B组：护士长+医疗安全管理员）独立清点，确认实际数量；

-追溯全流程记录：

?入库环节：核对药房出库单（含配送员签字）、科室接收单（含接收人签字）；

?使用环节：核对患者麻醉记录单（麻醉医生签字）、护士执行单（双人核对签字）、空安瓿回收登记（护士与药房交接签字）；

?结余环节：核对前日下班前双人清点记录（含清点人签字）、当日晨间清点记录（含清点人签字）；

-检查物理环境：查看药房及治疗室监控覆盖范围（重点区域：保险柜、配药台、治疗车），确认监控设备是否正常运行（无断电、无盲区）。

（二）确认丢失

1.若经多部门复核，所有记录均无差错且物理环境无异常（如监控显示无无关人员进入、保险柜锁具完好），但实际库存仍少于账册记录（差异≥1支），则判定为“麻醉药品丢失事件”，进入应急处置流程。

四、分级上报阶段

（一）内部上报

1.核查组组长（药学部药品监管员）立即向分管院长（主管医疗与药事的副院长）口头报告，内容包括：丢失科室、药品名称（如芬太尼注射液）、规格（0.1mg/支）、数量（2支）、批号、可能丢失时间段（前日17:00至当日08:00）、初步排查情况（无记录差错、无设备异常）。

2.同时，医务科通过医院OA系统提交《麻醉药品丢失事件报告表》，内容涵盖事件经过、核查过程、当前库存状态、已采取的控制措施（如封闭现场、暂停该科室麻醉药品使用）。

（二）外部报备（根据法规要求）

1.若丢失数量达到“重点监控级别”（如阿片类药品丢失≥2支），医院需在2小时内向所在地卫生健康行政部门（XX区卫生健康委员会）及公安机关（XX派出所）报备（通过政务平台提交电子报告，避免使用电话），报告内容包括医院名称、丢失药