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查房验收工作总结范文

2023年度第三季度查房验收工作于9月15日全面完成，本次验收覆盖全院18个临床科室、5个医技科室及3个后勤保障部门，累计投入检查人员42人次，现场核查病房126间、功能用房48间，查阅各类台账资料237份，访谈医护人员、患者及家属152人次，共发现问题点132项，完成整改129项，整改完成率97.7%。现将具体工作情况总结如下：

一、工作开展背景与目标设定

为进一步强化医疗质量安全管理，夯实科室基础管理水平，结合本年度医院强基础、促规范、提质量专项工作要求，医务科联合护理部、院感科、设备科、后勤保障部等5个职能部门，于7月中旬启动第三季度查房验收工作。本次验收以查问题、促整改、建机制为核心目标，重点围绕医疗安全（12项标准）、护理质量（15项标准）、院感防控（18项标准）、设备管理（10项标准）及后勤保障（8项标准）五大模块展开，通过全维度覆盖、全流程追溯、全责任落实的检查模式，推动科室管理从被动整改向主动提升转变。

二、具体实施过程与方法

（一）前期准备：标准细化与团队赋能

1.标准制定：组织各职能部门结合《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗机构基础设施管理规范》等文件，细化形成《第三季度查房验收评分表》，包含5大模块、63项具体指标，每项指标明确评分标准（1-5分）、扣分依据及整改要求。例如，医疗安全模块中三级查房制度落实细化为主任医师每周查房≥2次、记录完整率≥95%、疑难病例讨论每月≥1次等具体条款。

2.团队组建：选拔各职能部门业务骨干21人组成验收组，其中高级职称7人、中级职称14人，涵盖医疗、护理、院感、设备、后勤等专业领域。提前3天组织集中培训，通过案例解析、模拟检查、标准答疑等方式统一检查尺度，确保一把尺子量到底。

3.计划部署：制定《查房验收进度表》，明确7月20日-8月31日为现场检查阶段，9月1日-9月10日为问题反馈与整改阶段，9月11日-9月15日为回头看复核阶段。检查前3个工作日向各科室发放《检查通知》，明确检查时间、范围及需准备的资料清单（包括近3个月的查房记录、院感监测报告、设备维护台账等）。

（二）现场检查：多维度核查与问题采集

现场检查采取听、查、看、访四步工作法：

-听汇报：各科室主任/护士长现场汇报本季度科室管理重点、自查整改情况及特色亮点工作，时间控制在10分钟以内，重点突出数据支撑（如本季度护理不良事件同比下降30%）。

-查资料：对照评分表逐项核查台账资料，重点关注制度执行的连续性和规范性。例如，在检查呼吸内科时，发现其危重患者抢救记录存在3份未在6小时内补记的情况，扣2分；而心血管内科的设备维护台账完整记录了每台仪器的检修时间、更换配件及责任人，获满分。

-看现场：实地查看病房、治疗室、处置室、库房等区域，重点检查设施设备运行状态、物品摆放规范及环境整洁度。在外科病房发现2间病房的紫外线消毒灯老化（灯管发黑），立即联系设备科现场检测，确认辐照强度不达标；在急诊科抢救室，发现急救药品柜内肾上腺素注射液已过有效期，当场封存并追溯采购流程。

-访人员：随机访谈医护人员（占比科室总人数30%）和患者/家属（每科室访谈5-8人），了解制度知晓率和服务满意度。访谈中发现部分低年资护士对手卫生五步法掌握不熟练（抽查10人，3人操作不规范）；患者普遍反映病房呼叫铃响应及时（平均响应时间≤1分钟），但陪检服务在高峰时段存在等待时间过长问题（个别患者等待30分钟）。

（三）问题整改：分级管理与闭环跟踪

现场检查结束后，验收组当日召开碰头会，对发现的问题进行分类汇总：一般问题（如台账记录不规范、物品摆放不整齐）98项，占比74.2%；重点问题（如设备故障未及时报修、院感防控措施落实不到位）29项，占比22.0%；重大风险（如过期药品未及时清理、消防通道堵塞）5项，占比3.8%。针对不同等级问题，制定差异化整改方案：

-一般问题：要求科室3个工作日内完成整改，职能部门通过线上提交整改前后对比照片（需含时间水印）验收。例如，儿科病房治疗车物品分类标识不清问题，科室当日重新制作标识牌并完成全员培训。

-重点问题：由分管职能部门牵头，7个工作日内完成整改。如产科新生儿暖箱温度监测记录缺失问题，设备科联合护理部制定《暖箱使用管理规范》，新增每日3次温度记录要求，并对全体护士进行操作培训。

-重大风险：实行一把手负责制，分管院领导督办，24小时内完成应急处置，5个工作日内形成长效整改措施。急诊科过期药品问题暴露后，药剂科立即开展全院药品大清查，发现同类问题2例，均当场处理；同时修订《药品效期管理制度》，增加近效期药品预警（距失效期3个月）和双人核对机制。

整改期间，验收组建立整改台账，实行每日一跟进、每周一通报，通过现场复查、系统核查、患者