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病历培训通知范文

为进一步规范全院医务人员病历书写行为，提升病历质量，保障医疗安全与患者权益，经研究，决定开展2024年度病历书写规范专题培训，现将有关事项通知如下：

一、培训对象

本次培训覆盖全院临床科室医师（含住院医师、主治医师、副主任及以上医师）、规范化培训医师、试用期医学毕业生及实习医师。其中，2022年1月1日以后入职的临床医师、近2年病历质控评分低于85分的医师为重点参训对象，需全程参与并完成考核。

二、培训时间与地点

时间：2024年3月15日（周五）至3月17日（周日），共3天。具体日程安排如下：

-3月15日（第一天）：8:30-12:00（上午）、14:00-17:30（下午）

-3月16日（第二天）：8:30-12:00（上午）、14:00-17:30（下午）

-3月17日（第三天）：8:30-12:00（上午）、14:00-17:00（下午）

地点：医院学术报告厅（门诊楼3楼305室）；实操演练环节分4组进行，场地为外科示教室（外科楼2楼201）、内科示教室（内科楼1楼102）、急诊示教室（急诊楼3楼301）及儿科示教室（儿科楼2楼203）。

三、培训内容与形式

本次培训采用“理论授课+案例分析+实操演练+互动答疑”相结合的模式，聚焦当前病历书写中的突出问题，结合最新行业规范与医院实际需求设计课程，具体内容如下：

（一）第一天：基础规范与核心要求

上午（8:30-12:00）：《病历书写基本规范（2010版）》及《电子病历应用管理规范（2017版）》深度解读

-主讲人：医务科张某某（副主任，从事病历质控工作15年，参与制定《XX省医疗机构病历质量评价标准》）

-重点内容：

1.病历书写的法律属性与医疗质量核心地位（结合《医疗纠纷预防和处理条例》第15条、《民法典》第1225条）；

2.时效性要求：门急诊病历记录完成时间（接诊后30分钟内）、首次病程记录（入院8小时内）、术后首次病程（术后即刻）、抢救记录（抢救结束后6小时内补记并注明）等关键时间节点的规范；

3.完整性要求：主诉的“症状+时间”规范（如“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”）、现病史的“起病情况-发展过程-诊疗经过-一般情况”四要素（需排除鉴别诊断相关阴性症状）、既往史的“疾病史-手术史-输血史-药物过敏史”完整性（重点强调药物过敏史的红笔标注要求）；

4.电子病历操作规范：模板化书写的合理使用（禁止完全复制粘贴）、签名与时间戳的真实性（手写签名与电子签名的双重确认）、修改痕迹的可追溯性（仅允许上级医师修改，需保留原内容并标注修改时间、修改人）。

下午（14:00-17:30）：门急诊病历与住院病历的差异化书写要点

-主讲人：急诊科王某某（主任医师，近3年参与处理医疗纠纷12例，熟悉门急诊病历法律风险点）

-重点内容：

1.门急诊病历的“快、准、全”原则：主诉需直接反映就诊目的（如“突发胸痛2小时”而非“体检”）、现病史需突出关键阳性体征（如“血压200/120mmHg”）及阴性排除项（如“无头痛、无肢体活动障碍”）、辅助检查需注明检查时间与结果（如“心电图（14:10）：ST段抬高0.3mV”）；

2.住院病历的“逻辑链”构建：首次病程记录的“病例特点-拟诊讨论（鉴别诊断）-诊疗计划”三部分（需明确诊断依据与鉴别要点，如“患者青年男性，发热伴咳嗽5天，右下肺湿啰音，胸片示右下肺片状阴影，需与肺结核鉴别：后者多有盗汗、消瘦，胸片多位于上叶尖后段”）；

3.特殊病历的书写要求：危重症患者的“时间轴”记录（如“10:00意识模糊，血压80/50mmHg；10:05静推多巴胺2mg；10:15血压升至95/60mmHg”）、手术患者的“术前-术中-术后”连贯性（术前讨论需评估手术风险，术中记录需详细描述操作步骤及意外情况，术后记录需总结患者状态）。

（二）第二天：专科特色与质控常见问题

上午（8:30-12:00）：内科、外科、急诊科专科病历书写要点

-主讲人：

-内科组：呼吸与危重症医学科李某某（副主任医师，省级病历书写竞赛一等奖获得者）；

-外科组：普外科陈某某（主任医师，参与《手术记录书写指南（2023版）》编写）；

-急诊科组：王某某（同第一天主讲人）。

-重点内容：

1.内科病历：强调症状的动态演变与辅助检查的关联性（如“慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，需记录治疗前与治疗后2小时的血氧饱和度、血气分析变化”）；

2.外科病历：手术记录的“解剖-操作-结果”三维度（如“腹腔镜胆囊切除术需记录胆囊大小（8cm×