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病历书写培训考核报告范文

为规范临床病历书写行为，提升医疗文书质量，切实保障医疗安全与患者权益，我院于2023年8月15日至9月15日组织开展了为期1个月的病历书写专项培训，并于9月20日完成考核工作。本次培训覆盖全院临床科室（包括内科、外科、急诊科、妇产科、儿科等12个科室），参与人员共126人（含住院医师、规培生、实习医生及部分低年资主治医师）。现将培训实施及考核情况总结如下：

一、培训内容与实施过程

本次培训以《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕84号）为核心依据，结合我院《病历质量控制标准（2023版）》，采取“理论授课+案例解析+实操演练”三位一体模式，确保培训针对性与实用性。

（一）理论授课：强化规范认知

理论课程共8学时，由医务科质控专家、病案室主任及临床资深医师联合授课。内容涵盖三部分：一是《病历书写基本规范》逐条解读，重点讲解门（急）诊病历、住院病历、手术记录、抢救记录等关键文书的格式要求（如眉栏填写、时间记录精度、签名规范）、内容要素（主诉的简明性、现病史的逻辑性、辅助检查的关联性）及法律风险点（知情同意书的完整性、病历修改的合规性）；二是电子病历系统操作规范，针对我院新升级的EMR系统，详细演示模板选择、内容录入、电子签名、归档流程等操作要点，强调避免“复制粘贴”导致的内容矛盾（如现病史与既往史重复、体格检查与专科情况冲突）；三是病历质量评分标准解析，结合《住院病历质量评价表》（满分100分，含格式20分、内容50分、法律要素30分），明确“丙级病历”判定标准（如缺首页、缺手术记录、关键时间点记录缺失等）及对应的质量奖惩规则。

（二）案例解析：聚焦常见问题

选取近1年我院归档病历中的典型问题案例（共30份），按“格式错误”“内容缺陷”“法律风险”三类分类剖析。例如：某外科病历中，手术记录仅写“止血彻底”未描述具体止血方式及出血量，导致后续输血评估依据不足；某内科病历的首次病程记录中，鉴别诊断仅列疾病名称未写鉴别要点，不符合“逻辑清晰、依据充分”要求；某急诊科病历的抢救记录时间线混乱（如“10:00建立静脉通道”与“10:05开始胸外按压”顺序颠倒），违反“抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，时间精确到分钟”的规定。通过“问题病历展示-学员分组讨论-专家总结点评”的互动形式，强化对“易漏点”“易误点”的认知。

（三）实操演练：提升书写能力

实操环节分为“模拟书写”与“交叉互评”两阶段。第一阶段，学员分组模拟门急诊、住院患者接诊场景（如“急性阑尾炎”门急诊病历、“肺炎”住院病历、“剖宫产”手术记录），使用我院真实病历模板完成书写，重点考核主诉提炼（如“转移性右下腹痛6小时”优于“腹痛”）、现病史时间轴（起病诱因、症状演变、诊疗经过需按时间顺序记录）、体格检查完整性（如腹部触诊需记录“麦氏点压痛、反跳痛”而非仅“腹部压痛”）等核心能力。第二阶段，学员交叉互评病历，依据《病历质量评分表》打分并列出问题（如“首次病程记录缺诊疗计划”“手术记录缺器械清点结果”），再由带教老师逐一点评，针对性纠正“重内容轻格式”“重阳性症状轻阴性体征”等惯性错误。

二、考核方式与结果分析

考核于9月20日组织实施，采用“理论考试+实操考核+归档病历抽查”综合评价模式，总分100分（理论30分、实操40分、抽查30分），60分为合格线。

（一）理论考试：检验规范掌握程度

理论考试为闭卷笔试，题型包括单选题（15题×1分）、多选题（10题×2分）、判断题（5题×1分）、简答题（2题×5分），重点考查《病历书写基本规范》核心条款、电子病历操作规则及常见问题识别能力。参考126人，平均分86.2分，合格率98.4%（仅2名规培生未达标），优秀率（≥90分）32%。得分较高的题目集中在“病历修改规范”（如“需用红笔标注修改时间并签名，不得刮、粘、涂”）“知情同意书内容要求”（需包括风险、替代方案、患者意见）；失分较多的题目为“门急诊病历记录时限”（急诊病历应在接诊后30分钟内完成，32%学员答为“1小时”）及“抢救记录补记时限”（6小时内，25%学员误答为“8小时”）。

（二）实操考核：评估实际书写能力

实操考核设置3类场景：门急诊病历（急性胃肠炎）、住院病历（高血压病3级）、手术记录（胆囊切除术），要求学员在60分钟内独立完成书写。评分标准包括格式规范（20分，如眉栏、页码、时间记录）、内容完整性（15分，如主诉、现病史、诊疗计划）、逻辑严谨性（5分，如辅助检查与诊断的关联性）。126人平均分82.7分，合格率95.2%（6人不合格，主要问题为手术记录缺“术中出血及输血情况”“器械清点结果”）。分科室看，