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参加死亡病历讨论简报范文

一、病例汇报

患者张某，女，71岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2023年9月12日14:30收入呼吸与危重症医学科。

（一）现病史

患者5天前无明显诱因出现发热（最高体温39.2℃），伴阵发性干咳、活动后气促，无胸痛、咯血，无腹痛腹泻。自行口服“布洛芬”退热，体温可短暂下降至37.5℃，但4-6小时后复升。1天前气促加重，静息状态下即感呼吸困难，伴心悸、乏力，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。家属发现其口唇发绀，遂急诊就诊。

（二）既往史

高血压病史15年，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制于130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍0.5gtid+阿卡波糖50mgtid”，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史；否认药物食物过敏史；否认吸烟饮酒史。

（三）入院查体

T38.9℃，P124次/分，R32次/分，BP156/88mmHg，SpO?（未吸氧）78%。神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢末端皮温低。

（四）辅助检查（入院时）

1.血常规：WBC14.2×10?/L，N%89.3%，L%8.7%，Hb121g/L，PLT287×10?/L；

2.炎症指标：CRP168mg/L，PCT2.3ng/mL；

3.血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.45，PaO?52mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L，Lac2.1mmol/L；

4.生化：ALT45U/L，AST58U/L，Scr112μmol/L（基线85μmol/L），BUN8.9mmol/L，Glu11.2mmol/L（随机）；

5.心肌损伤标志物：cTnI0.03ng/mL（正常＜0.04），NT-proBNP890pg/mL（正常＜300）；

6.D-二聚体2.8μg/mL（正常＜0.5）；

7.胸部CT（平扫）：双肺多发斑片状磨玻璃影及实变影，以双下肺为著，可见“空气支气管征”，双侧少量胸腔积液；

8.病原学检查（入院后）：痰涂片见革兰氏阴性杆菌（++），痰培养（9月14日回报）：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）；血培养（9月13日回报）：阴性；新冠病毒抗原及核酸检测阴性；支原体/衣原体抗体阴性。

（五）治疗经过

1.初始治疗（9月12日-9月14日）：

-抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h（覆盖ESBL可能）；

-氧疗：经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），流量50L/min，FiO?60%，SpO?维持88-92%；

-支持治疗：补液（生理盐水1000mL/d），控制血糖（胰岛素皮下注射，空腹目标7-9mmol/L，餐后目标9-11mmol/L），降压（氨氯地平维持）；

-其他：雾化吸入布地奈德1mgbid缓解气道炎症。

2.病情变化（9月15日02:00）：

患者突发呼吸频率增快至40次/分，SpO?（HFNC，FiO?80%）降至82%，伴烦躁、大汗。查体：双肺湿啰音较前增多，心率138次/分，律齐，未闻及奔马律。急查血气（FiO?80%）：pH7.32，PaO?48mmHg，PaCO?45mmHg，Lac3.5mmol/L；床旁心脏超声：LVEF65%，右心室稍增大（RV横径3.8cm），肺动脉收缩压估测42mmHg；复查D-二聚体5.1μg/mL。考虑病情进展为重症肺炎、ARDS（柏林标准：PaO?/FiO?=48/0.8=60mmHg，属于重度），立即转入ICU。

3.ICU治疗（9月15日03:00-9月17日18:00）：

-呼吸支持：气管插管+机械通气（模式：容量控制，VT420mL，RR22次/分，FiO?100%，PEEP12cmH?O），目标平台压＜30cmH?O；

-抗感染调整：加用亚胺培南西司他丁0.5gq6h（覆盖ESBL阳性肺炎克雷伯菌），联合莫西沙星0.4gqd（覆盖非典型病原体）；

-抗凝：低分子肝素4000IUq12h（D-二聚体持续升高，右心负荷增加，警惕肺栓塞）；

-容量管理：限制液体入量（1500mL/d），予呋塞米20mgbid利尿，维持CVP8-10cmH?O；

-其他：甲泼尼