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(2025版)肺炎诊疗指南

肺炎概述

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在全球范围内，肺炎是导致儿童和老年人死亡的重要原因之一。随着人口老龄化、免疫受损宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等因素，肺炎的诊治面临着新的挑战。

流行病学

肺炎可以发生于任何季节，但冬春季节发病率较高。在社区获得性肺炎（CAP）中，肺炎链球菌是最常见的病原菌，其他常见病原菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）等。医院获得性肺炎（HAP）的病原菌则更为复杂，革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等）和革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）是常见的致病菌，且耐药情况较为严重。

病因和发病机制

病因

1.病原微生物：包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等。常见的细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等；病毒有流感病毒、冠状病毒、腺病毒等。

2.理化因素：如放射性损伤可引起放射性肺炎，吸入刺激性气体、液体等可导致化学性肺炎。

3.免疫损伤：自身免疫性疾病、长期使用免疫抑制剂等可导致机体免疫功能下降，增加肺炎的发病风险。

4.过敏及药物：某些药物（如胺碘酮、博来霉素等）可引起药物性肺炎，过敏反应也可能导致嗜酸性粒细胞性肺炎。

发病机制

正常情况下，呼吸道具有完善的防御机制，如气道黏膜纤毛运动、咳嗽反射、肺泡巨噬细胞吞噬等，可有效防止病原体的侵入。当机体防御功能受损时，病原体可通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延等途径进入肺部，引起炎症反应。炎症过程中，中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞被激活，释放多种炎性介质，导致肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内渗出物增多，从而影响气体交换，出现咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状。

临床表现

症状

1.咳嗽：是肺炎最常见的症状之一，初期可为刺激性干咳，随后可出现咳痰。

2.咳痰：痰液的性质和量因病原菌不同而异。肺炎链球菌肺炎可咳铁锈色痰，金黄色葡萄球菌肺炎可咳脓血痰，肺炎克雷伯菌肺炎可咳砖红色胶冻样痰。

3.发热：多数患者有发热症状，体温可高达38℃以上，热型不定。

4.呼吸困难：病情较重者可出现呼吸困难，表现为呼吸急促、喘息等。

5.胸痛：部分患者可出现胸痛，疼痛性质多为刺痛或钝痛，咳嗽或深呼吸时加重。

体征

1.一般体征：患者可出现急性病容，呼吸频率增快，严重者可出现发绀。

2.肺部体征：早期可无明显体征，随着病情进展，可出现肺部实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音等。也可闻及湿啰音，以两肺底部较为常见。

实验室和影像学检查

实验室检查

1.血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例通常升高，提示细菌感染。病毒感染时白细胞计数可正常或降低。

2.C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP和PCT是常用的炎症指标，在细菌感染时可明显升高，其升高程度与病情严重程度相关。

3.病原学检查

-痰涂片和培养：是诊断肺炎病原菌的常用方法。通过痰涂片可初步判断病原菌的类型，痰培养可明确病原菌，并进行药敏试验，指导抗生素的选择。

-血培养：对于怀疑有菌血症的患者，应进行血培养。血培养阳性对病原菌的诊断具有重要价值。

-血清学检查：可检测特异性抗体，如支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体等，有助于非典型病原体感染的诊断。

-核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）等技术检测病原体的核酸，具有快速、敏感、特异等优点。

影像学检查

1.胸部X线：是诊断肺炎的常用方法，可显示肺部炎症浸润影。早期可表现为肺纹理增粗、模糊，随后可出现片状或斑片状阴影，可呈大叶性、小叶性或间质性分布。

2.胸部CT：对于诊断不明确、病情复杂或怀疑有并发症的患者，胸部CT检查可提供更详细的信息，有助于发现早期病变、判断病变的范围和性质。

诊断和鉴别诊断

诊断

根据患者的症状（咳嗽、咳痰、发热等）、体征（肺部实变体征、湿啰音等）、实验室检查（血常规、CRP、PCT等）和影像学检查（胸部X线或CT）结果，综合判断可作出肺炎的诊断。病原学检查有助于明确病原菌，指导治疗。

鉴别诊断

1.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，痰中可找到结核菌。胸部X线或CT表现多位于上叶尖后段和下叶背段，可有空洞形成。

2.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等症状。胸部影像学检查可发现肺部占位性病变，通过痰脱落细胞学检查、支气管镜检查、肺穿刺活检等可明确诊断。

3.肺栓塞：患者常有下肢深静脉血栓形成的危险因素，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血等症状。血浆D